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1、第二十二章肝炎病毒 病毒性肝炎 一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎 目前已知的嗜肝病毒有五种 HAV 甲 HBV 乙 HCV 丙 HDV 丁 和HEV 戊 庚型肝炎病毒 HGV GBV C TT病毒 TTV 己型肝炎病毒 HFV 病毒性肝炎的分类 黄热病毒 YFV EB病毒 EBV 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 风疹病毒 RV 能引起肝功能损害的病毒有很多 它们均非嗜肝病毒 所致肝损害为继发性 一 甲型病毒性肝炎 HAV为单股正链RNA病毒 归类于小RNA病毒科肝炎病毒属 病毒结构 病毒直径27nm 无囊膜 为正20面体球形颗粒 一 生物学性状 第一课件网 HAV体外抵抗力较强 低
2、温下可长期存活 100 加热5分钟可使病毒灭活 抵抗力 病毒分型和抗原抗体系统 HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV IgM 是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV IgG 是保护性抗体 是产生免疫力的标志 二 致病性 传染源 主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者 黄疸前期传染性最强 发病后3 4周 基本无传染性 甲肝 传播途径 粪 口途径 粪便排出病毒 经口腔摄入而感染 散发流行 以日常生活接触为主 临床较多见 暴发流行 水源或食物污染 尤其是生食毛蚶 蛤蛎 牡蛎等水产品最易引起 易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国4
3、0岁以上成人90 98 抗HAV IgG阳性 6个月以内婴儿 母亲 抗体 发病机理 以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用 目前观点 HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主 临床特点 1 潜伏期 2 6周 2 流行季节 散发病例均无明显季节性 3 临床特点 HAV隐性感染多于显性感染 临床病例无黄疸型多于黄疸型 甲肝预后良好 五 预后 无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见 甲型肝炎的预防1 切断传播途径 注意个人卫生 不生食 粪便 污水管理 食品管理 灭蝇 宣教 2 特异性预防 疫苗 减毒活疫苗 灭活疫苗 蛋白疫苗 3 被动免疫 丙种球蛋白 第一课件网 二 乙型病毒性肝炎 一
4、 病原学 HBV属嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒 WHV 地松鼠肝炎病毒 GSHV 鸭乙型肝炎病毒 DHBV 中国是世界上乙肝患者最多的国家 全国约有1 2亿人携带乙肝病毒 其中慢性乙肝患者约3000万例 每年有35万人死于慢性乙肝相关疾病 调查显示 47 的患者担心单位发现他们患有乙肝后会失去工作 48 的患者在被诊断为乙肝后经常缺勤 更有52 的患者由于乙肝失去了获得理想工作和学习的机会 调查显示 仍有五分之一病人认为乙肝不会发展成肝癌 2004年12月 报告发病数居前五位的病种为 肺结核 乙型肝炎 细菌性和阿米巴性痢疾 淋病 梅毒 占发病总数的85 17 死亡数居前五位的病种为 狂犬病
5、肺结核 艾滋病 乙型肝炎 流行性出血热 占死亡总数的86 19 生物学性状 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 小球形颗粒 直径22nm数量最多 管形颗粒 22 40 400nm两者均为过剩的病毒外壳 仅含HBsAg 无感染性 空心汤团 2 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb pre S1pre S1蛋白pre S2pre S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编
6、码 HBsAg pre S2 pre S1 复制方式 HBV吸附CCCDNA转2 1KbmRNA外衣壳蛋白录内衣壳蛋白3 5KbmRNA 前基因组 反转录HBVDNA负链复制 DNA组装与释放 第一课件网 3 HBV抗原组成及其临床意义 1 HBsAg 出现时间 HBV感染后2 6个月 潜伏期 持续时间 急性自限性肝炎 6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者 可持续阳性 曾用名 HA 澳抗 生物学性状 HBsAg有抗原性而无传染性 HBV S基因 整合 肝细胞DNA 持续表达 空心汤团 HBsAg HBsAg的亚型 adr adw ayr ayw 长江以北 长江以南 新疆 西藏 内蒙等
7、 生物学性状 2 抗 HBs 出现时间 急性感染后期或HBsAg消失后 抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期 生物学性状 3 HBeAg HBeAg是HBcAg的降解产物 HBVC基因 前C区 C区 前C C蛋白 HBeAg HBcAg 表达 切割 加工 分泌到细胞外 HBeAg可存在于血清中 生物学性状 HBeAg是病毒复制和传染性强的标志 血清HBeAg阳性者中 HBVDNA阳性率为92 左右 生物学性状 4 抗 HBe 出现时间 随着HBeAg的消失而出现 抗 HBe的出现标志着病毒复制减少 传染性降低 抗 HBe阳性者中 16 3 30 左右HBVDNA仍
8、阳性可能与前C基因变异有关 生物学性状 5 HBcAg HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心结构的表面 一般血清学方法检测不到HBcAg 而只能检测到抗 HBc 6 抗 HBc 抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 持续时间 6 18个月 可终身阳性 生物学性状 4 动物模型与细胞培养 黑猩猩是对HBV最敏感的动物 HBV尚不能在细胞培养中分离培养 目前采用病毒的DNA转染的细胞培养系统5 抵抗力 HBV对外界环境的抵抗力较强 对低温 干燥 紫外线均有耐受性 生物学性状 第
9、一课件网 二 致病性 1 传染源 主要为急 慢性乙肝患者或病毒携带者 2 传播途径 水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物 性传播 不少见 密切接触 有可能 饮食传播 可能性较小 致病性与免疫性 垂直传播 主要途径 围产期 新生儿皮肤 粘膜有破损而接触母血 和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播 有可能 医源性传播 输血或注射器 血透机 内窥镜等消毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 3 易感人群 1 感染者年龄高峰 低发病区 20 40岁 高发病区 4 8岁 2 男女感染率相近 但发病者男多于女 3 感染时年龄越小 越易形成慢性肝炎 肝硬化或慢性HBV携带状态 免疫
10、耐受 4 感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力 但对不同亚型的保护力不完全 致病性与免疫性 2 HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程 HBVDNA cccDNA 前基因组RNA 3 HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主 HBV本身无细胞致病性 病毒变异与免疫逃逸 免疫耐受与慢性肝炎 细胞介导的免疫病理损伤 体液免疫及其介导免疫病理损伤 自身免疫引起的病理损伤 临床表现急性肝炎慢性肝炎重型肝炎慢性HBsAg携带者HBV与原发性肝癌 致病性与免疫性 微生物检查法 抗原抗体的检测 两对半 HBsAg 病毒感染抗 HBs 保护性抗体抗 HBCIgM 病毒处于复制状态HB
11、eAg 病毒复制及具有强感染性抗 HBe 有一定的保护作用 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法 斑点杂交法 PCR法 DNAP DNA多聚酶 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 HBxAg 也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用 可调控病毒基因转录水平 并对宿主癌基因可能有激活作用 微生物检查 四 防治原则 乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 新生儿和儿童接种 成人接种 意外受染者接种预防医源性传播 go 第一课件网 小孩感染乙肝病毒的结果非常严重新生儿一旦感染 几乎都会成为慢性肝炎 1 2岁时感染 80 左右的小孩会形成慢性肝炎 3 6岁时感染 50 左右的小
12、孩会形成慢性肝炎成人感染乙肝病毒 形成慢性肝炎的概率只有2 6 我国乙肝传播的最主要途径是垂直传播 现有乙肝病毒阳性者中的60 以上均来自于这种传播途径乙肝母亲可以通过胎盘或分娩将乙肝病毒传递给新生儿 乙肝父亲可以通过携带病毒的精液间接传播病毒 同时乙肝父母会将乙肝病毒易感基因传递给下一代 back 阻断这种传播的最好办法是及时对孕妇和新生儿进行免疫预防 乙肝母亲在怀孕的第7 8 9月分别注射一只高效价乙肝免疫球蛋白 新生儿出生时再注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗 后面的麻烦就完全可以避免必须对所有新生儿都进行乙肝疫苗普种 才能达到最佳的免疫效果 乙肝免疫疫苗覆盖率达到95 以上 只有覆盖率达到9
13、5 以上 才能获得70 8 的预期防护率 如果免疫接种覆盖率在75 左右 则预期保护率只有57 3 back 丙型病毒性肝炎 第一课件网 病原学1 丙型肝炎病毒 是一种单股线性正链RNA病毒 2 极易变异 E1 E2 NS1区基因 致使包膜蛋白的抗原性快速变异 3 世界上有10个以上基因型 我国以 型为主 4 感染后体内病毒含量很低 流行病学1 传染源 丙型病毒性肝炎病人 2 传播途径 血液及血制品 血透者高发 性接触传播垂直传播嗜毒 注射嗜毒3 易感性 普遍易感 已感染者可感染其他亚型或变异株 4 流行情况 中国人感染率并不高 临床特点1 80 以上为慢性 其中50 以上发展为硬化 癌变率高
14、于乙肝 2 肝细胞脂肪变性多于乙肝 3 表现酷似乙肝 但病情比乙肝轻 4 肝外表现 自身免疫 比乙肝多 5 感染后无保护性抗体 6 诊断方法 抗HCV IgM IgG HCVRNA 1 直接损伤作用 2 免疫病理作用 1 HCV高度变异 2 HCV在肝组织及血液中含量低 免疫原性弱 3 Th1 Th2型细胞失衡 Th1型细胞免疫低下 4 HCV可感染肝外组织 储存库 5 病毒颗粒与低密度脂蛋白紧密连接 导致抗原决定簇被掩盖等 HCV感染慢性化的机制 HCV损伤机制 治疗基本同乙肝 但干扰素治疗效果似更差 丁型病毒性肝炎 HDV小结病原体 丁型肝炎病毒 HDV 单负链环状RNA病毒 2 HDV是
15、一种缺陷病毒 必须依赖嗜肝DNA病毒才能寄生 3 传播途径 输血 血制品 接触 4 可与HBV同时感染或重叠感染 无乙肝者不会患丁肝 4 乙型肝炎患者感染HDV后病情加重 5 检测方法 HDV抗原和抗体 6 治疗同乙肝 7 尚无可用于预防的疫苗 第一课件网 与甲型肝炎比较 1 成人感染率比甲型肝炎高 儿童感染率比甲型肝炎低 2 自限性疾病 发病6周后可自然恢复3 病情恢复比甲型肝炎慢 4 孕妇患戊肝后易发生重型肝炎 病死率高 5 患病后可获终身免疫 6 尚无预防性疫苗可供使用 第一课件网 1 HBV 环状双DNA HDV 负RNA HAV HCV HEV 正RNA 2 HAV HEV起病多急性 HBV HCV HDV多缓慢 3 HAV HEV以粪 口途径 HBV HCV HDV以血源 母婴 性接触传播 4 预防重点 HAV HEV以水粪 饮食管理 HBV以疫苗接种 HCV HDV控制医源感染 复习思考题1 简述甲型肝炎的传染源及其传播途径2 试述乙型肝炎的血清学主要抗原抗体系统并简述其在疾病诊断中的意义3 简述乙型肝炎病毒的致病性及免疫性4 简述戊型肝炎病毒的致病性及免疫性5 试比较甲型 乙型 丙型 丁型及戊型肝炎的预防措施的异同 6 试解释Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒
