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1、血气分析 动脉血气分析不仅是诊断呼吸衰竭和酸碱失衡的重要方法 而且对这类疾病的治疗具有重要指导意义 本讲重点讨论动脉血气分析及结果判断 主要内容 血气分析慨况及参数血气分析标本及送检血气分析的指征酸碱平衡的调节酸碱失衡的种类酸碱失衡的判断方法 血气分析慨况及参数 血气分析慨况血气分析仪发展血气分析的原理血气分析仪校正血气分析参数 血气分析慨况 血气分析仪发展血气分析的原理血气分析仪校正 血气分析仪发展 上世纪50年代临床型血气分析仪60年代微量样品分析仪70年代固体流道 微型电极80年代连续定标技术90年代血气 电解质免保养电极本世纪血气 电解质 代谢产物 血氧定量析激光技术抛弃电极 血气分析
2、的原理 离子选择电极技术测量全血的PH PCO2 PO2 PH PCO2测量电极电压变化 PO2测量电极电流变化 用这些变化量与已知化学测量进行比较得到结果 血气分析仪校正 气体定标液体定标干式血气 血气分析的参数 测量参数计算参数其它参数 测量参数 PHPCO2PO2SO2 HctHb PH酸碱度 PH是 H 的负对数血液的PH取决HCO3 H2CO3正常值为 7 35 7 45极值 7 8 PCO2二氧化碳分压 物理溶解在血浆中的CO2张力 CO2分子具有较强的弥散能力 血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2的平均值动脉血PCO2均值5 32kPa参考范围4 65 5 98kpa极值17 2
3、9kpa PO2氧分压 氧分压 血浆中物理溶解的O2的张力参考值10 64 13 3kpa低于7 31kpa即有呼吸衰竭 计算参数 TCO2二氧化碳总量HCO3 实际碳酸氢根BEb全血剩余碱BEecf细胞外液剩余碱SBC标准碳酸氢根 SO2C ato2 血氧饱和度O2Cap氧容量O2Ct氧含量RI呼吸指数A aDO2肺泡动脉血氧分压差 TCO2二氧化碳总量 TCO2 HCO3 0 0307PCO2参考值 24 32mmol L均值 28mmol L0 0307为CO2在37 时溶解系数 HCO3 实际碳酸氢根 参考值 21 4 27 3mmol L均值 24mmol L与生化中的碳酸氢根的关系
4、 BEb全血剩余碱 37 PCO2为5 32Kpa时将1升血液PH调到7 40 所需加入的酸 碱的量 参考值 3mmol L BEecf胞外细液剩余碱 在37 PCO2为5 32Kpa时将1升胞外细液PH调到7 40 所需加入酸 碱的量 参考值 3mmol L细胞外液 细胞间液 血浆 Hb浓度60g L SBC标准碳酸氢根浓度 当温度平衡到37 PCO2为5 32Kpa以及PO2大于13 3Kpa时 血液碳酸氢根的浓度 参考值 与HCO3 一致 ato2血氧饱和度 一定的 下 bO2占全部 b的百分比 1g b达到饱和可结合氧1 39ml 参考值 92 99 p50 Hb50 饱和时的氧分压
5、参考值 3 5Kpa增加 S 曲线右移 O2与 b亲力降低利于氧利用 影响因素 PCO2 红细胞内2 3DPG 体温 PH O2Cap氧容量 血液中血红蛋白所能结合的氧反应血液的携氧能力动脉血为200ml L O2Ct氧含量 血中实际带氧量 包括物理溶解和与Hb的氧动脉血为190ml L A aDO2肺泡动脉血氧分压差 是判断肺换气功能的一个重要依据参考值 吸入空气 2 66Kpa 吸入纯O2 6 65KpaA aDO2增加原因 解剖分流通气 灌注比例失调肺泡 毛细血管屏障的弥散障碍 SARS RI呼吸度指数 单位氧分压是下的A aDO2 AG阴离子隙 AG 血清中未测定的阴离子与未测定阳离子
6、之差 计算公式 AG a CL HCO 3参考值 8 16mmol L均值 12mmol L医学决定水平 20mmol L增高 肾功能不全氮质血症酮症酸中 酸中毒鉴别时特殊阴离子 血浆乳酸糖尿病酮症酸中毒酒精性酮症酸中毒分娩和接生中胎儿窘迫尿酮体糖尿病酮症酸中毒血糖正常的糖尿病酮症酸中毒碱性血糖尿病酮症酸中毒酒精性酮症酸中毒 尿液检测 24h尿K Na Cl的排泄代碱血Cl K 尿Cl 6代碱尿PH偏酸 NovaPHoX测量参数 PHPO2PCO2PH T PCO2 T PO2 T SBCBeecfBEbTCO2HCO3 RIA aDO2O2CapO2Cta AASO2 HctHb 血气分析标
7、本及采集 分析前影响结果的因素标本及要求采集送检存放 分析前影响结果的因素 不正确的样本采集接触空气肝素的酸化与稀释样本送检不充分混匀凝集病人体温 标本 动脉血股 肱 桡动脉动脉化的未梢血静脉血静脉血浆 血清呼出气体 标本要求 标本量应多于2ml无气泡隔绝空气无凝块 常压下空气与血PO2 PCO2差 Kpa PO2PCO2空气21 150 004血标本13 35 32 标本的采集 抗凝剂肝素钠 锂终浓度为10 30U ml 空针准备5ml 7号针头 专用和自备 自备加抗凝剂 病员准备安静 采血要求注射器 动脉血顺着搏动流入针筒否则可能带入静脉血和空气 标本的送检 及时送检30min内完成检测3
8、7 PH PCO2 PO2变化速率 PH下降0 072 0 03 h PCO2升高1 1 0 1kpa hPO2下降0 65 0 62kpa h 标本存放 应放4 冰箱保存 不立即测定 冰水混合液内2h内检测 温度越高 存放时间越长 PH PCO2 PO2变化越大 血气分析申请单填写 病人Hb默认值145g L 抽血时病人体温默认值37 吸氧浓度 FIO2 默认值21 用药及治疗情况 体温对血气结果的影响PHPCO2PO230 7 5682 256 4537 7 4633 0510 2740 7 4063 4912 34 酸碱平衡的调节 血液动态平衡依赖于 细胞外液的缓冲作用肾和肺的代偿功能
9、血液PH决定HCO3 与PCO2之比值 当HCO3 PCO2 20 1时 PH为7 40血液中碳酸氢盐一碳酸系统的缓冲最为重要碳酸氢盐依靠肾 碳酸依靠肺的调节 理解H H公式 PH HCO3 PCO2间的关系 酸碱平衡的调节也可表示为 酸碱失衡的种类单纯酸碱失衡混合酸碱失衡 单纯酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 混合酸碱失衡 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒 血气分析的指征 通气换气障碍肺实质与支气管病变循环障碍 休克肺泡灌注失衡 如右 左分流糖尿病酮肾功能不全 肾小管疾病昏迷 中毒胃病 呕吐 腹泻 胆囊或胰腺瘘电解质紊乱治疗方案选择 输液 机械通气
10、胃肠外供给 血液透析 细胞过滤 利尿 酸碱失衡的判断方法 分清原发变化与继发变化分清单纯性酸碱失与混合性酸碱失衡用单纯酸碱失衡预计代偿范围判断混合酸碱失衡 分清原发变化与继发变化 病史治疗情况用药机械通气利尿其他生化检验结果 一般说来 酸碱失衡的pH改变方向是由原发失衡决定的 PH 7 40 提示原发失衡可能为酸中毒pH 7 40 提示原发失衡可能为碱中毒 例pH7 34 HCO3 15mmol LPCO23 74Kpa分析 PCO23 74 4 66Kpa可能为呼碱 HCO3 15 24mmol L可能为代酸或对呼碱的代偿pH7 34 7 40 偏酸故原发变化为酸中毒结论 代酸HCO3 降低
11、为原发变化PCO2下降为继发变化 例pH7 47 HCO3 14mmol LPCO22 66Kpa分析 PCO22 66 4 66Kpa可能为呼碱HCO3 14 24mmol L可能为代酸pH7 47 7 40偏碱 原发变化为碱中毒结论 呼碱PCO2下降是原发变化HCO3 下降是代偿变化 例pH7 35 HCO3 32mmol LPCO27 98Kpa分析 PCO27 98 4 66Kpa可能为呼酸HCO3 32 24mmol L可能为代碱 pH7 35 7 40 偏酸原发变化为酸中毒结论 呼酸PCO2升高是原发变化HCO3 升高是对呼酸的代偿反应 例pH7 45 HCO3 32mmol PC
12、O26 38Kpa分析 PCO26 38 4 66Kpa可能呼酸HCO3 32 24mmol L可能为代碱pH7 45 7 40 偏碱原变化是碱中结论 代碱HCO3 升高是原发变化PCO2升高是对代碱的代偿反应 分清单纯性酸碱失与混合性酸碱失衡 PCO2下降同时伴有HCO3 升高 肯定为呼碱并代碱PCO2升高同时伴有HCO3 下降 肯定为呼酸并代酸PCO2和HCO3 明显异常同时伴有pH正常 不正常 可能为混合性酸碱失衡 表1单纯性酸碱失衡预计代偿公式 表2单纯性酸碱失衡预计代偿公式 注 1公式计算的PCO2 HCO3是一个范围2有 为变化者 无 者为绝对值3代偿极限 指代偿所能达到的最大值4
13、代偿时限 指体内达到最大代偿反应所需的时间 用单纯酸碱失衡预计代偿范围判断混合酸碱失衡 若实测值在预计代偿范围内为单纯性酸碱失衡若实测值在预计代偿范围外为混合性酸碱失衡 血气报告回答的问题 有无呼吸衰竭有无酸碱失衡 有无呼吸衰竭 看PO2和PCO2两个指标I型呼衰PO2 7 98KpaPCO2正常 稍偏低II型呼衰PO2 7 98KpaPCO2 6 65Kpa 有无酸碱失衡 主要看pH PCO2和HCO3 pH PCO2 HCO3 PO2pH正常pH 7 35pH 7 45 酸碱失衡判断举例 例1慢性肾盂肾炎 尿毒症 PH7 271 PO212 04Kpa PCO23 60Kpa HCO3 1
14、2 2mmol L 判断 找原发变化 HCO3 降低计算PCO2的代偿范围PCO2 0 2 HCO3 1 064 0 266 3 24 3 77Kpa结论代酸失代偿无呼衰 例2急性肾炎 全身水肿 近日曾用双氢克脲噻 速尿等利尿药 pH7 49 PO29 98Kpa PCO26 38Kpa HCO3 36mmol L K 3 Na 132 C1 80mmol L 判断 找原发变化HCO3 升高为原发变化计算PCO2的代偿范围PCO2 5 32 0 12 HCO3 0 665 6 1 7 43结论代碱失代偿无呼衰 例3慢支炎 肺气肿 张力性气胸PH7 24 PCO27 98Kpa PO26 12K
15、pa HCO3 27mmol L 判断 找原发变化PCO27 98Kpa升高由于起病急 肾脏来不及代偿结论急性呼酸失代偿 II型呼衰 本例经治疗几天之后 pH7 35 PO28 78Kpa PCO27 32Kpa HCO3 30mmol L 判断 找原发变化PCO2升高计算HCO3 的代偿范围HCO3 24 2 63 PCO2 5 58 23 7 34 8mmol L结论呼酸代偿呼衰纠正 例4慢性肺心病急性加重期 尚未治疗PH7 337 PO25 85Kpa PCO29 74Kpa HCO3 39mmol L 判断找原发变化PCO2升高计算HCO3 的代偿范围HCO3 24 2 63 9 74
16、 5 32 5 58 30 0 41 2mmol L结论慢性呼酸失代偿II型呼衰 例5支气管扩张咯血 气管切开吸引及使用呼吸机后 PH7 48 PO29 31Kpa PCO23 86Kpa HCO3 23mmol L 判断 找原发变化PCO2下降计算HCO3 的代偿范围HCO3 24 1 5 5 32 3 86 2 19 8 23 8mmol L结论急性呼碱失代偿 例6肺心病 呼衰 治疗中曾用大剂量呼吸兴奋剂 躁动 呼吸频数PH7 42 PO26 38Kpa PCO23 86Kpa HCO3 19mmol L 判断找原发变化PaCO2下降计算HCO3 的代偿范围HCO3 24 3 76 5 32 3 86 2 5 16 0 21 0mmol L结论慢性呼碱代偿 例7肺心病心衰呼衰 用利尿剂3天后 PH7 40 PO26 12Kpa PCO28 91Kpa HCO3 40mmol LK 3 5mmol L Na 140mmol L C1 90mmol L 判断找原发变化PCO2升高计算HCO3 代偿范围HCO3 24 2 63 8 91 5 32 5 58 27 9 39 0mmol L
