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1、中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地申报表申报内镜基地名称：申报内镜基地负责人： （签名）申报单位法人： （签名、公章）上级主管部门法人: （签名、公章）内镜基地通信地址：内镜基地电话：传真：电子邮箱：申报日期：卫生部内镜专业技术考评委员会中华人民共和国卫生部医政司监制二0一0年 月 日填表须知1、 专科培训基地分为呼吸科内镜、消化科内镜、普通外科内镜、妇科内镜、骨科内镜、泌尿外科内镜、心胸血管外科内镜、耳鼻咽喉头颈科内镜、麻醉科内镜、神经科内镜、口腔科内镜、眼科内镜、小儿科内镜、经自然腔道内镜外科、内镜装备与内镜消毒科十五个专科培训基地。2、 一个单位可同时申报一个或多个专科培训基地。3
2、、 每表限填写申报一个专科培训基地，一式两份。4、 表格栏目填写不下时可加页。5、 填表时可参考卫生部内镜诊疗技术培训基地基本标准。6、 此表可以从中国内镜新闻网www.cen- 首页“下载专区” 下载并打印。一、申报单位基本情况单 位建院时间 主管部门医院等 级床位职工人数副高以上医技人员年门诊 量收 治病 人年收入固 定 资 产 总 值二、申报专科基本情况专科类 别科室/基地负 责 人职务/职称从事内镜工作时间科室医 师内 镜 医 师内镜医师副高职称内镜医师正高职称专科床 位年 门 诊 量年收治 病 人内镜（室）中心面积开 展内镜诊疗项目主要学术科研成果开展时间 现完成例 数 年 均 手术
3、量三、申报内镜培训基地现已具备的条件1已开展的内镜诊疗项目项目名称开展时间已完成例数第一操作人姓名职称出生日2开展本专科内镜诊疗工作现状年门诊量年收治病人数现有床位数床位使用率周转率人次人次张%3诊疗质量诊断符合率治愈或好转率并发症发生率入院与出院临床与病理%4现从事本专科内镜诊疗工作师资人数主任医师副主任医师主治医师住院医师技术员名名名名名四、基地建设筹备情况1组织机构（行政管理措施）2师资队伍（现有及拟增补医师、技术员数量，内镜理论教学、操作训练授课教师和操作考试教师等）3培训基地场地（现有规模、分区和发展计划）4现有内镜设备与配套使用设备设备名称型号数量生产国购买日期使用状况5年内拟新增
4、设内镜和配套使用设备设备名称型号数量生产国拟购买日期备注五、培训计划与方案六、申报内镜培训基地负责人概况姓 名性别出生日职 称职务最后学历联系电话手机传真联系地址Email何年月开展何种内镜诊疗工作工作简历教育简历代表性科研成果与学术论文其他10七、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师姓 名性 别出生日学 历专业技术职务(是否硕、博导)内镜临床工作年限带住院与进修医师经历内镜诊疗项目特长发表论文数主要成果年限人次注: * 近5年发表的医学核心期刊论文数八、申报单位意见年 月 日 （公章）九、申报单位上级主管部门意见年 月 日 （公章）十、技术评价机构意见年 月 日 （公章）十一、卫生部内镜专业技术考评委员会审批意见年 月 日 （公章）
