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1、表2母婴保健技术服务执业许可申请表（助产技术服务）被申请机关：申请单位名称：地 址：机 构 类 别：所有制形式：法 人：联 系 人： 联系电话：申请技术服务项目（注明级别）提交文件目录：（1）（2）（3）（4）申请单位： （章）年 月 日表3母婴保健技术服务执业许可申请登记书（助产技术服务）申请单位： （章）法定代表人： （章）医疗保健机构代码（登记号）机构性质：申请日期： 年 月 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制表3-1填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及
2、市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3表32：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4表3-2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。5表3-3：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它
3、为选填项目。7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。8.表3-6、3-7、3-8按照北京市助产技术管理办法中的附件2开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件的标准填写。9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。表3-2 （一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ ）隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地
4、辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ）主管单位名称：服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ）机构地址：电话 传真 邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 产科床位数：备注表3-3（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.
5、02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验03.03 宣教室 15.03 内分泌检验03.0
6、4 咨询室 15.04 临床免疫04. 妇产科 15.05 遗传检验:细胞检验、分子检验04.01 妇科 15.06 其他04.02 产科 04.03 计划生育 16. 病理科04.04 内分泌 04.05 生殖健康 17. 医学影像科04.06 其它 17.01 X线诊断专业 17.02 超声诊断专业05. 儿科 17.03 心电诊断专业05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉图专业05.03 小儿消化 17.06 其它05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19.
7、 其它05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 表3-4 （三）人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验
8、科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护 师护 士护理员22表3-5 （四）从事助产技术服务专业技术人员情况姓 名性 别年 龄职 称职 务学 历从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师、护士执业证（有划）是否有接生30例的经历（有划）是否接受助产技术培训表3-6（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置有、无 面积（m2）合格、不合格备注分娩区总面积布局缓冲区面积更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间清洁区刷手间器械室待产室办公室无菌敷料间无菌区分娩室总面积分娩室房间数手术室房间墙面污物通道上下水道电源设备产科门诊诊室房间数宣教场所后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室表3-7 （六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注基本装备待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车（担架）婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机
