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1、附件4：中华人民共和国注册土木工程师（岩土）执业资格特许申报表 所属省、自 治区、直辖市 或部门名称 单位名称 申报人姓名 身份证号码 申报时间 年 月 日全国勘察设计注册工程师管理委员会编制填 写 注 意 事 项 1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。 2、“专业学历”一档中应填写符合考核认定条件的专业学历，未获学位的，不应自行填写学位。 3、“从事岩土工程工作主要经历”中，应按专业技术职务级别不同分别填写。其中：“从事何专业技术工作”应明确填写专业工作性质。 4、“完成主要工程项目业绩”中，应按要求认真填写，如填写不下，
2、可另加附页，且每页均应加盖单位印章。其中：“工作内容”应填写完成岩土工程勘察、设计、咨询、监理等工作；“起何作用”应填写项目负责人、专业负责人、主要设计人或参加人；“完成情况及获何奖励”应填写“在建”或“已建成”及获何奖励。基 本 情 况所属省、自治区、直辖市或部门：姓名性别出生年月年 月照片籍贯民族身份证号请在所在符合项后打勾 院士 勘察大师 其他 岩土考试专家组成员 聘用单位单位名称通讯地址联系电话邮编专业学历毕业院校毕（肆、结）业时间专 业学历学位年 月参加工作时间年 月累计从事岩土工程年限任专业技术职务及任职时间正、副总工程师任职时间接受教育、培训及发表论文、著作情况是否有过违反职业道
3、德行为从事岩土工程工作主要经历起止时间工 作 单 位从事何专业技术工作职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月单位印章： 完成主要工程项目业绩起止时间项目名称项目规模和复杂程度工作内容本人起何作用完成情况及获何奖励 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月单位印章： 完成主要工程项目业绩起止时间项目名称项目规模和复杂程度工作内容本人起何作用完成情况及获何奖励 年 月至 年 月 年 月至
4、年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月工作单位推荐意见申报材料属实，同意推荐申报注册土木工程师（岩土）特许申报。 负责人（签字）： （单位印章） 年 月 日省、自治区、直辖市建设行政和人事行政部门或铁道部、水利部主管勘察设计和人事行政部门或总后基建营房部和总政干部部审核、复核意见 申报材料属实，同意申报。 负责人（签字）： 负责人（签字）： （单位印章） （单位印章） 年 月 日 年 月 日全国勘察设计注册工程师岩土工程专业管理委员会初审意见经初审，同意申报。 全国勘察设计注册工程师 岩土工程专业管理委员会 负责人（签章）： （印章） 年 月 日全国勘察设计注册工程师管理委员会终审意见 经终审，该同志符合注册土木工程师（岩土）特许 条件。 全国勘察设计注册工程师 管理委员会 负责人（签章）： （印章） 年 月 日 备注：8
