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1、飲用水水質處理藥劑申請公告審核表申請類別申請，理由：（限勾選一項）重新申請，理由：（本署駁回之日期及文號：年月日環署毒字第號）申請單位基本資料自來水事業。（限勾選一項）社區自設公共給水設備之管理單位。簡易自來水之管理單位。名稱（全銜）地址縣鄉 鎮村鄰路段巷 弄 (市) 區(市) (里) 號樓負責人身分證字號聯絡人電話號碼傳真號碼檢附文件及資料種類一覽表檢附文件及資料種類書表格式是否已檢附之文件及資料(一)申請單位及其負責人身分之證明文件格式一是（詳見附件）否(二)准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關國家證明文件是（詳見附件）否(三)中文物質安全資料表（MSDS）是（詳見附件）否(四)申請藥劑之基
2、本資料：中文及英文名稱化學名稱及化學式藥劑成分含量檢驗分析方法格式二是（詳見附件）否(五)申請藥劑之使用說明： 使用目的、方法與時機 建議最高使用劑量 保存期限及保存方式是（詳見附件）否(六)申請藥劑之主成分及可能副產品或不純物含量檢驗報告是（詳見附件）否(七)申請藥劑之製造說明，包含製造廠商、製造原料及來源、製法要旨及製造流程等格式二是（詳見附件）否(八)其他：格式二是（詳見附件）否簽章填表人負責人申請日期年月日飲用水水質處理藥劑申請公告審核表填表說明一、總說明(一)飲用水水質處理藥劑係指處理供人飲用之水時所使用之化學藥劑。但濾砂、濾石、無煙煤、活性碳及其他過濾物料、除藻劑、離子交換樹脂再生
3、劑、離子交換樹脂、薄膜及薄膜處理之除垢劑、紫外線(UV)或非屬化學藥劑之設備或器材等，不在此限。(二)飲用水水質處理藥劑如有變質、逾保存期限或有效期限、或以生產其他工業產品所產生之廢液、廢棄物或副產品作為藥劑製造原料所生產之藥劑者，不得作為飲用水水質處理藥劑使用。(三)申請單位應填具申請審核表，並檢附相關文件及資料各一式十五份，向行政院環境保護署（以下簡稱本署）提出申請。(四)申請書表之內容一概以中文打字撰寫，惟因涉專業知識，至引用中文有爭議時，可以引用原文並加註中文為之。文字原則採中文橫式書寫習慣，由左自右，由上而下，並依序編上頁碼及裝訂成冊。(五)頁次編寫方式，依不同之書表格式分別編碼，例
4、如：書表格式二之（）申請藥劑製造說明總共有3頁，則填第3-1頁、第3-2頁、第3-3頁。(六)各書表之內容需分別標記序數者，項使用一、，二、，三、，四、，；項下之款使用(一)，(二)，(三)，(四)，；款下之目使用1.，2.，3.，4.，。(七)單位表示以公制（毫克、公克、公斤、毫升、公升）表示。(八)一申請案件以申請一種未經本署公告之飲用水水質處理藥劑為限。(九)申請案件務請據實填報，提出時請先行校核，請勿漏報。文字修正請蓋負責人章。(十)因審查會議時需參考使用之其他文件或資料，經通知補送者，申請單位應依規定檢送指定之文件或資料。(十一)申請審核表之檢附文件及資料種類一覽表中，請依序填寫詳見
5、附件（）之編號。(十二)申請書表內有方格者，請依申請資格及所檢附證照文件資料於適當空格內打”標記。(十三)申請書表不敷使用時，請自行另加表格填寫。(十四)引述文獻資料，應於文中註明參考文獻出處及文獻頁碼，並附送原文資料影本，其資料如為外文者應另附中文翻譯。(十五)所檢附申請書表、證件之內容如有不實，依刑法第214條規定(明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。)及95年6月14日總統華總一義字第 號令增訂公布第1-1條條文(中華民國94年1月7日刑法修正施行後，刑法分則編所定罰金之貨幣 單位為新臺幣。94年1月7日
6、刑法修正時，刑法分則編未修正之條文定有罰金者，自94年1月7日刑法修正施行後，就其所定數額提高為30倍。但72年6月26日至94年1月7日新增或修正之條文，就其所定數額提高為3倍。)辦理。二、格式一：證明文件表(一)請將證明文件之名稱填寫於格式一：證明文件表（）之括弧內，並將證明文件影本黏貼於表內之黏貼處。(二)證明文件影本請於其上註明與正本無誤，並於右上角騎縫處加蓋申請單位及負責人章。(三)為利申請書表之檢核，一張表格限黏貼一種證明文件。(四)影本超過本頁者，請折入本頁範圍內。(五)經通知核驗正本者，應攜帶正本送本署核驗。(六)申請單位之證明文件請黏貼公司執照、工廠登記證、營利事業登記證或其
7、他目的事業主管機關出具證明文件影本。(七)負責人身分證明文件請黏貼身分證、駕駛執照或護照影本。(八)准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關國家證明文件，請黏貼美國、加拿大、日本、紐西蘭、澳洲或歐盟（EU）等任一國家准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關證明文件。(九)上述第(八)項證明文件如為外文者，應另附中文翻譯。三、中文物質安全資料表（MSDS）請參考物質安全資料表填表範例。四、申請藥劑之基本資料(一)請將申請藥劑之基本資料名稱填寫於格式二：申請藥劑資料表（）之括弧內，並將申請藥劑之中文及英文名稱、化學名稱及化學式、藥劑成分含量及檢驗分析方法等資料逐項填寫於表內。(二)英文名稱有國際標準組織（IS
8、O）名者，使用ISO之名；無ISO名者，可採IUPAC ( International Union of Pure and Applied Chemistry)或BSI或JMAF之英文普通名稱。(三)化學名稱以IUPAC之化學命名原則書寫。(四)化學式包括分子式、構造式及分子量等資料。(五)成分含量需填寫申請藥劑詳細成分，包括有效成分（主成分）及可能副產品或不純物含量等，並以W/W（重量百分比）表示，必要時得輔以W/V（容量百分比）表示。(六)檢驗分析方法1、以本署公告之檢驗方法(NIEA)或中華民國國家標準（CNS）為主。無上述方法者，得直接引用美國、加拿大、日本、紐西蘭、澳洲或歐盟(EU)
9、等任一國家公告之相關檢驗方法為之。2、應附檢驗分析方法之原文資料，其資料如為外文者應另附中文翻譯。五、申請藥劑之使用說明(一)請將申請藥劑之使用說明名稱填寫於格式二：申請藥劑資料表（）之括弧內，並將使用目的、方法與時機、建議最高使用劑量、保存期限及保存方法等資料逐項填寫於表內。(二)申請藥劑使用之描述，包括原水水質的形態、應用要點、劑量及使用的方法、一般及最大加藥速率等資料。(三)使用方法應註明使用時之注意事項、作用機制及與一般水質處理藥劑的任何反應，特別液氯及臭氧。(四)保存期限及保存方法應註明保存方法及保存應注意事項。六、申請藥劑之主成分及可能副產品或不純物含量檢驗報告(一)主成分及不純物
10、含量應由取得本署核發許可證具有飲用水檢測類之環境檢驗測定機構或經濟部標準檢驗局，依本署公告之檢驗方法(NIEA)或中華民國國家標準(CNS)辦理檢驗測定並出具檢驗報告。但無環境檢測方法(NIEA)或中華民國國家標準(CNS)者，得直接引用美國、加拿大、日本、紐西蘭、澳洲或歐盟(EU)等任一國家公告之相關檢驗方法為之；經本署核准飲用水檢測類之環境檢驗測定機構及經濟部標準檢驗局未能檢測出具報告時，得以美國、加拿大、日本、紐西蘭、澳洲或歐盟(EU)等任一國家已認可之檢驗測定機構之檢驗報告代之。(二)檢驗報告內容應包括下列各項：1、檢驗測定機構基本資料（許可字號、地址、電話、負責人等資料）。2、申請藥
11、劑製造日期及批號、有效期限（如係分裝者，請加註分裝工廠及分裝日期）。3、檢驗日期、檢驗人員、檢驗方法、檢驗項目、檢驗值、品保品管等資料。4、檢驗報告上應加蓋檢驗人員、負責人及檢驗測定機構章。七、申請藥劑之製造說明，包含製造廠商、製造原料及來源、製法要旨及製造流程等請將申請藥劑之製造說明，包含製造廠商、製造原料及來源、製法要旨及製造流程等相關資料名稱填寫於格式二：申請藥劑資料表（）之括弧內，並逐項填寫於表內。八、其他相關資料請將其他相關資料名稱填寫於格式二：申請藥劑資料表（）之括弧內，並逐項填寫於表內。格式一證照文件表（） （法人章） （負責人章）請 黏 貼頁次：格式二申請藥劑資料表（）頁次：聲
12、明書茲聲明本申請案（申請公告為飲用水水質處理使用藥劑：）填報資料無虛偽情事，如有不實，願負刑法第二百十四條規定偽造文書刑事責任。聲明人一：（負責人）姓名：戶籍地址：聯絡地址：聯絡電話：簽名及蓋章：聲明人二：（填寫本申請案填報人）姓名：戶籍地址：聯絡地址：聯絡電話：簽名及蓋章：中 華 民 國年月日物質安全資料表參考範例一、製造商或供應商資料製造商或供應商名稱：製造商或供應商地址：諮詢者及電話：緊急聯絡電話：傳真電話：二、辨識資料物品中（英）文名稱：氯（CHLORINE）同義名稱：MOLECULAR CHLORINE、LIQUID CHLORINE危害性成分化學文摘社登記號碼CAS.No容許濃度L
13、D50(測試動物、吸收途徑)LC50(測試動物、吸收途徑)中（英）文名稱化學式含量（）八小時日時量平均容許濃度TWA短時間時量平均容許濃度STEL最高容許濃度CEILING氯（CHLORINE）Cl210007782-50-50.5ppm293ppm/1H（大鼠，吸入）三、物理及化學特性物質狀態： 糊狀物粉狀固體液體氣體pH值：外觀：綠黃色氣體或琥珀色液體（加壓下）氣味：辛辣味，催淚沸點： -35熔點： -101蒸氣壓： 6.384 atm 20蒸氣密度：（空氣=1）2.5比重：（水=1） 3.214揮發速率：（乙酸乙酯=1） 水中溶解度： 0.7g / 100g 20四、火災及爆炸危害資料閃火點： 爆炸界限爆炸下限（LEL） 測試方法：開杯閉杯爆炸上限（ULE） 火災滅火材料：1、小火：化學乾粉、二氧化碳。2、大火：水霧、泡沫。特殊滅火程序：1、噴水霧可冷卻容器並將流竄的氣體導離工作人員。2、氯溶於水有強腐蝕性，用水時需小心。3、氯氣比空氣重會沉積於低窪處。4、可燃物在氯中燃燒會生成有毒產物。五、反應特性
