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1、癌痛 急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗 疼痛的定义 WHO 1979 和IASP 国际疼痛研究协会 1986 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验JamesCampbell 美国疼痛学会主席 1995 第五大生命体征亚太地区疼痛论坛 2001 消除疼痛是患者的基本权利10届IASP 2002 慢性疼痛是一种疾病 生命体征 血压体温呼吸脉搏疼痛 慢性疼痛是一种疾病 常伴有生理 心理和社会功能改变需要及早给予治疗急性疼痛常伴有代谢 内分泌甚至免疫改变 疼痛是患者的主观感受 医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断患者 机体受到刺激 影响生活质量医生
2、机体对创伤 疾病的反应 疾病症状 疼痛的分类 依病理学特征伤害感受性疼痛神经病理性疼痛 依持续时间 性质急性疼痛 短期存在 少于2个月 慢性疼痛 持续3个月慢性非癌痛慢性癌痛 疼痛的分类 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应 疼痛的感知与组织损伤有关 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动 引起的痛感会投射到神经起源部位 疼痛的分类 疼痛的分类 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同对于癌痛患者 疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径 多数患者的预期生存时间有限 通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性慢性非癌痛患者镇痛的
3、同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性 而且要尽量保留患者的生活质量 疼痛的诊断 病史既往疼痛史 疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素 临床常用疼痛评估方法 主观感受 主观描述数字分级法 NRS 程度分级法 VRS 视觉模拟法 VAS 数字分级法 程度分级法 I级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 视觉模拟法 VAS划线法 划一条长线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一
4、交叉线 评估者根据患者划 的位置估计患者的疼痛程度 疼痛强度评分 Wong Bakcr脸 适用于3岁及以上人群 疼痛治疗的基本原则和常用方法 规范化疼痛处理 goodpainmanagement GPM 近年来倡导的镇痛治疗新观念 惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平 减少疼痛处理过程中可能出现的并发症 疼痛的规范化处理原则 明确治疗目的疼痛的诊断和评估制定治疗计划和目标采取有效的治疗药物治疗的基本原则 疼痛的规范化处理原则 一 明确治疗目的 缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 其中包括身体状态 精神状态 家庭 社会关系等的维护和改善 疼痛的规范化处理原则 二 疼痛的诊断和评估 掌握正确的评
5、估方法疼痛病史及疼痛对社会 职业 生理和心理功能的影响既往接受的诊断评估方法 其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史药物 精神疾病和物质滥用史 评估合并疾病或其他悄况有目的地进行体格检查疼痛程度评估 疼痛的规范化处理原则 二 疼痛的诊断和评估 定期再评价一般来讲 对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价 内容包括治疗的疗效与安全性 如主观疼痛评价 功能变化 生活质量 不良反应 情绪的改善 患者的依从性 疼痛的规范化处理原则 三 制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括 有效消除疼痛 最大程度减少药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者的生活质量 疼痛的规范化处理
6、原则 三 制定治疗计划和目标 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则 控制疼痛的标准是 数字评估法的疼痛强度 3或达到0 24小时内突发性疼痛次数 3次 24小时内需要解救药的次数 3次 国外也有学者提出将睡眠时无痛 静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准 疼痛的规范化处理原则 三 制定治疗计划和目标 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度 疼痛类型 患者的基础健康状态 合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 要重视对不良反应的处理 镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍 同等考虑 决不能等患者耐受不了时才考虑处理 此外 在疼痛治疗过程中 不能忽视对心理 精神问题的识别与处理 疼痛的规范化处
7、理原则 四 采取有效的治疗 包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药和阿片类药物除此之外还有非药物治疗 疼痛的规范化处理原则 四 采取有效的治疗 对于中 重度慢性非癌痛患者 采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物辅助药物有抗抑郁药 抗惊厥药 作用于兴奋性氨基酸受体的药物 作用于 2肾上腺素能受体的药物以及作用于NMDA受体的药物对于癌痛患者 应遵照三阶梯镇痛原则非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用 可供选用的方法有外科疗法 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法等 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 疼痛的规范
8、化处理原则 五 药物治疗的基本原则 1 选择适当的镇痛药物和剂量2 选择给药途径3 制定适当的给药间期4 调整药物剂量5 镇痛药物的不良反应及处理6 辅助治疗 疼痛治疗的常用方法 药物治疗平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛其它 疼痛治疗的常用方法 一 药物治疗 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容 也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法根据不同需要 可选择口服 经皮 直肠 肌肉注射 静脉 椎管内 粘膜及局部等给药途径 疼痛治疗的常用方法 一 药物治疗 常用药物麻醉性镇痛药 阿片类镇痛药 是治疗疼痛的主要药物 常用药有吗啡 芬太尼等非甾体类抗炎药 NSAIDs 具有解热镇
9、痛和抗炎作用 中等程度镇痛作用 长期应用无耐受性和成瘾性抗抑郁药 除抗抑郁效应外还有镇痛作用 可用于治疗各种慢性疼痛综合征 包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药镇静催眠抗焦虑药 改善患者的精神症状 达到镇痛目的糖皮质激素 常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素其他药物 曲马多 氯氨酮 可乐定等 疼痛治疗的常用方法 二 平衡镇痛与多模式互补镇痛 通过不同镇痛药作用的相加和协同 以达到充分的镇痛 同时因药物剂量的减低而使不良反应减少可以在外周水平 脊髓水平和大脑皮质水平用药联合镇痛方法 联用针对病因的药物 疼痛治疗的常用方法 三 神经阻滞疗法 用局麻药等阻滞脑神经 脊神经及其神经节或交
10、感神经节 通过神经阻滞达到解除疼痛 改善血液循环 治疗疼痛性疾病的目的 疼痛治疗的常用方法 三 神经阻滞疗法 神经阻滞疗法的特点镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要的意义治疗范围及时效可选择性强不需要特殊的器材 装置不良反应小疗效和操作技巧关系密切 疼痛治疗的常用方法 四 患者自控镇痛 PCA 患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物 在遵循按需止痛原则的前提下 减少医护人员操作 减轻患者心理负担PCA改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物 顺利地解除疼痛 有利于消除患者的焦虑与抑郁心情 改善患者的抗病情绪 减轻其痛苦感觉 疼痛治疗的常用方法 四 患者自控镇痛 P
11、CA PCA的临床分类静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神经阻滞PCA PCNA 其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用 疼痛治疗的常用方法 四 患者自控镇痛 PCA 临床应用范围各种术后疼痛各种癌痛患者分娩痛和产后痛 包括正常分娩和剖宫产 某些神经痛 如颈 胸 腰段带状疱疹引起的神经痛 颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等某些骨关节病变 如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等某些内科疾病 如心绞痛 镰状细胞危象的治疗等某些神经营养障碍疾病的治疗 如周围性的营养不良 椎管狭窄等某些血管性病变 如雷诺病 血栓闭塞性脉管炎某些创伤痛 如肋
12、骨骨折 烧伤后痛等小儿疼痛 疼痛治疗的常用方法 四 患者自控镇痛 PCA 主要优点 给药符合药代动力学的原理 更容易维持最低有效镇痛浓度真正做到及时 迅速基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异 有利于患者不同时刻 不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果降低了术后镇痛并发症的发生率有利于维持机体生理功能稳定有利于患者充分配合治疗 有利于咳嗽排痰 促进早日康复能显著减少护士的工作量 疼痛治疗的常用方法 五 其他 物理疗法射频微创疗法手术疗法中药及针灸电刺激疗法 癌痛治疗 癌痛治疗 癌症疼痛 cancerpain 是指由癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 常为慢性疼痛 是癌症患者的常见症状晚期癌症患者
13、的疼痛发生率约60 80 其中1 3的患者为重度疼痛 癌痛药物治疗的基本原则 1986年WHO 癌症疼痛治疗 提出癌症疼痛药物治疗的5项基本原则 口服用药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节 癌症三阶梯止痛治疗原则 轻度 非甾体类抗炎药中度 弱阿片类重度 强阿片类 癌痛的分类及处理 影响癌痛治疗的障碍因素 医护人员药品的供应和管理 品种少 获取不便 费用高 非医保 担心滥用等患者 家属 社会 癌痛的评估原则 相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛 癌痛的评估方法 疼痛病史要全面 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作时间及频率 疼痛发作相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史肿瘤病
14、史既往史及个人史必要的体检影像学检查包括X线 放射性核素骨扫描 核磁共振骨扫描等诊断性治疗 癌痛治疗的目的 持续 有效地消除或减轻疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量 癌痛的治疗方法 病因治疗 抗癌治疗 手术治疗 放射治疗 化疗镇痛药物治疗 主要治疗方法非药物治疗 心理治疗和物理治疗神经阻滞疗法和神经外科治疗 癌痛的药物镇痛治疗 主要方法 癌痛的药物镇痛治疗 5项基本原则首选无创途径给药 口服用药 透皮贴剂 直肠栓剂 皮下或静脉输注 按时给药 有规律地按规定间隔给予按阶梯给药 三阶梯镇痛用药个体化给药 从小剂量开始 逐步增加 无明显不良反应注意个体细节
15、 密切监护 观察 及时采取必要措施 药物选择和用药方法 NSAIDs 基础药物 对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定 合并用药增加阿片类药物作用 无耐药性及依赖性 但有封顶效应阿片类镇痛药 药物种类 可选剂型多 根据患者疼痛强度 个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定 尽快达到无痛辅助用药 指用于癌痛治疗的各种辅助药物 可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段 可增强阿片类止痛药的镇痛作用 减少阿片类药物的毒性反应 改善临床症状 药物选择和用药方法 一 NSAIDs 药物选择和用药方法 二 阿片类镇痛药 给药途径 无创为主 口服 透皮贴剂等 也可采用皮下注射 PCA初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案控释吗
16、啡滴定方案吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定 药物选择和用药方法 二 阿片类镇痛药 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时 使用解救剂量的短效阿片类药物解救剂量 每小时可使用10 20 的24小时口服量出现呼吸抑制的处理 纳洛酮0 4mg溶于生理盐水10ml中 每2分钟静脉推注0 5ml 或将纳洛酮0 8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴 药物选择和用药方法 二 阿片类镇痛药 阿片类药物临床应用注意事项 中度以上疼痛应早期 足量应用 根据病情调整剂量 应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量 不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 有疼痛强度及剂量滴定的记录 药物选择和用药方法 三 辅助用药 皮质类固醇 症状改善后即用最低有效剂量抗惊厥药 卡马西平 苯妥英 丙戊酸 氯硝安定 加巴喷丁抗抑郁药 三环类 阿米替林 NMDA受体拮抗剂 N 甲基 D 天门冬氨酸 氯胺酮可乐定 2肾上腺素激动剂 尤其适用于神经病理性疼痛 骨转移疼痛的治疗 骨骼是癌症转移常见部位癌症疼痛的最常见原因姑息性放射治疗可有效控制疼痛 并可降低
