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1、外科急腹症 急腹症的特点 发病率高 起病突然 病情危重 诊断困难 病因复杂 常涉及到内 外 妇 儿等各科许多疾病 病情进展变化快 误诊误治 后果严重 早期诊断 重要性 详细病史 细心体检 必要的辅助检查实验室检查 三大常规 淀粉酶 分泌物检查等 X线 B超 CT 内镜 腹腔穿刺等 综合分析判断 鉴别诊断 今日讨论以下五个问题 各科急腹症的特点 内科 外科 妇科的鉴别 外科急腹症的诊断方法 外科急腹症的处理原则 老年人腹痛 急腹症致命的指征 提要 一 各科急腹症的特点 内科急腹症的特点 一般先发热或先呕吐 然后才腹痛 伴有发热 咳嗽 胸痛 气促 腹泻等症状 腹痛或压痛部位不固定 程度较轻 无明显
2、腹肌紧张 查体或化验 X线 心电图等检查可明确疾病诊断 一 各科急腹症的特点 妇产科急腹症的特点 以下腹部或盆腔内痛为主 常伴有白带增多 阴道流血 或有停经史 月经不规则 或与月经周期有关 妇科检查可明确疾病诊断 一 各科急腹症的特点 外科急腹症的特点 一般先有腹痛 后出现发热等伴随症状 腹痛或压痛部位较固定 程度重 可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现 一 各科急腹症的特点 一 各科急腹症的特点 外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病病史体格检查辅助检查 胃十二指肠溃疡病史腹膜刺激征X线膈下游离气体溃疡穿孔突发上腹剧烈疼痛肝浊音界缩小或消失并扩散到全腹常伴有轻度休克症状急性胆囊炎进食油
3、腻食物后发生右上腹压痛B超显示胆囊增大 右上腹剧烈绞痛肌紧张壁厚 可有结石影放射至右肩及右背部Murphy征 急性胆管炎Charot三联症右上腹压痛或腹膜刺激征白细胞计数升高 腹痛 寒战高热肝肿大 肝区叩痛B超 胆囊增大黄疸 可有放射痛右可扪及肿大的胆囊胆管内结石影 急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后腹膜炎体征血清 尿淀粉酶升高上腹偏左侧腹痛 移动性浊音多阳性B超 胰腺弥漫肿大持续剧烈胰周积液可向肩部放射CT 胰腺肿大腹胀 恶心 呕吐 质地不均 液化呕吐后症状不缓解蜂窝状低密度区 疾病病史体格检查辅助检查 急性阑尾炎转移性右下腹痛右下腹 麦氏点 白细胞升高恶心 呕吐压痛 腹膜刺激征B超 阑尾肿大体温升
4、高结肠充气试验 腰大肌试验等可阳性肠梗阻腹痛 呕吐可见肠型及蠕动波腹部立位平片可见腹胀 停止自肛门腹部压痛多个气液平面排气 排便叩诊鼓音 鱼肋骨刺 肠鸣音亢进 可闻及气过水声关于单纯性与绞窄性肠梗阻 机械性与麻痹性肠梗阻 高位与低位肠梗阻需进一步鉴别诊断 肠梗阻 单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别 鉴别要点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容 脱水明显发病渐起急骤 易致休克腹痛阵发性 伴有肠鸣持续 剧烈 无肠鸣呕吐高位频繁 胃肠减压后可缓解出现早 频繁 胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征 可及肿胀肠袢有腹膜刺激征 无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进 呈气过水音不亢进 或消失
5、腹腔穿刺阴性可得血性液X线有液平有孤立 胀大的肠袢 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断 鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤 低钾 腹膜炎 腹部手术史腹痛绞痛 剧烈胀痛 轻呕吐明显不明显腹胀可不明显显著 全腹肠鸣音亢进减弱 消失X现部分肠胀气 液平大 小肠均完全扩张 低位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断 要点高位低位梗阻部位空肠上段回肠 结肠呕吐早 频晚 少或无呕吐物多为胃内容 渐少量不定 粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平 阶梯状 腹部钝性伤后急性腹痛 实质脏器损伤空腔脏器损伤病史外伤史外伤史腹痛 心率快 血腹痛剧烈 体温升高压低 失血性休克等体格检查腹
6、膜炎体征腹膜刺激征明显 压痛不明显 压痛明显 辅助检查血红蛋白降低白细胞计数升高诊断性腹腔穿刺抽出不凝血立位腹平片提示膈下游离气体B超 CT提示肝脾等破裂 妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断 疾病病史体格检查辅助检查急性盆腔炎多见年轻人下腹压痛 反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛 发热腹膜刺激征片可见革兰阴性双菌阴道分泌物增多卵巢肿瘤蒂扭转突发左下腹或右下腹腹膜刺激征阳性B超及双合诊可明确剧烈疼痛异位妊娠突发下腹痛 下腹压痛 肌紧张不明显后穹窿穿刺抽出不血 输卵管妊阴道不规则流血反跳痛明显B超检查可明确娠破裂 心率快 血压低 儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断 疾病病史体格检查辅助检查急性阑尾炎高热 呕吐右下
7、腹压痛 肌紧张白细胞计数升高腹痛 稀便B超检查阑尾增粗肠套叠腹痛 便血 腹部肿块腹部扪及腊肠形钡灌肠可有 杯口 呕吐 果酱样便 弹簧状 阴影急性出血腹痛 呕吐 腹泻腹部压痛明显白细胞计数升高坏死性肠炎血便 发热粪便隐血阳性X线 肠壁积气蛔虫病腹痛 呕吐 腹部可扪及条索状包块白细胞计数升高呕吐物可有蛔虫X线见条索状或斑点状卷曲的蛔虫影肠系膜淋感冒前驱症状腹肌紧 腹部压痛B超检查可明确巴结炎腹痛 恶心 呕吐 位置多在麦氏点偏内侧 稀便等偶可触及肿大淋巴结 内科常见急腹症诊断与鉴别要点 疾病病史体格检查辅助检查呼吸系统左下肺炎上感病史 发热 咳嗽左上腹压痛明显白细胞计数升高咳痰中毒症状 左上腹痛X线
8、 左下肺炎症心血管系统心肌梗死上腹部疼痛剧烈心音改变及奔马率心电图检查可明确消化系统消化性溃疡慢性过程 周期性发作上腹部局限性压痛X线钡餐透视可见龛影上腹痛呈节律性胃镜可确诊溃疡性结肠炎腹痛 腹泻 粘液脓血便左下腹压痛血沉加快 X线钡灌肠克罗恩病腹痛 腹泻 腹部包块X线钡餐跳跃征 线样征瘘管形成血液系统腹型过敏性紫癜腹痛 恶心 呕吐腹肌紧 明显压痛毛细血管脆性试验腹泻 便血肠鸣音亢进血小板计数 功能凝血时间等检查中毒及代谢性疾病 铅中毒 急性血卟啉病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖状态 尿毒症 原发性高血脂症 低血钙 低血钠症均可引起腹痛 腹腔外脏器及全身疾病 1胸部疾病 心绞痛 肺炎 肺梗塞 急性
9、心肌梗塞 食管裂孔疝 急性心包炎 胸膜炎 肋间神经痛2结缔组织病 系统性红斑狼疮 SLE 结节性多动脉炎 进行性系统性硬化症 风湿性关节炎 风湿热3泌尿疾病 肾结石 输尿管结石4中毒及代谢性疾病 铅中毒 急性血卟啉病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖状态 尿毒症 原发性高血脂症 低血钙 低血钠症5急性溶血 腹型过敏性紫癜6腹型癫痫7腹壁疾病 带状疱疹 肌肉劳损8神经官能症 二 外科急腹症的诊断方法 1 详细病史 2 细心体检 3 辅助检查 4 综合分析判断 鉴别诊断 心电图 腹部X线平片 血尿淀粉酶 尿妊娠试验 外伤史 既往病史 月经史 饮食等 二 外科急腹症的诊断方法 1 详细病史 腹痛 发病诱因
10、油腻食物 胆道疾病暴食饮酒 胰腺疾病饱食后 溃疡病穿孔剧烈运动 肠扭转发病部位 部位与病变病理及解剖相关全腹 脏器破裂穿孔转移性 急性阑尾炎放射性 肩背部 肝胆胰病腰部 泌尿结石 二 外科急腹症的诊断方法 1 详细病史 右上腹痛 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎 胆石症右肾结石 急性胰腺炎 左上腹痛 胃溃疡 穿孔 胰腺炎 结肠炎 心绞痛 剑突下痛 胃 十二指肠溃疡穿孔 急性胃炎胃痉挛 急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎 胆石症急性阑尾炎早期 心绞痛 发病部位 二 外科急腹症的诊断方法 1 详细病史 脐周痛 急性肠梗阻 肠痉挛 肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石 急
11、性腹膜炎 右下腹痛 急性阑尾炎 肠套叠 右输尿管结石回盲部疾病 卵巢囊肿扭转 宫外孕黄体滤泡破裂 左下腹痛 乙状结肠扭转 细菌性痢疾左输尿管结石 卵巢囊肿扭转 宫外孕黄体滤泡破裂 耻骨上痛 乙状结肠扭转 急性膀胱炎 膀胱结石 发病部位 二 外科急腹症的诊断方法 发病部位 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛 右下肺炎 胸膜炎可通过胸6 腰1神经分支引起右侧上 下腹部疼痛 而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎 1 详细病史 腹痛部位 最常见的部位 右下腹 右上腹 脐上 注意 腹痛范围越大提示病情越重 二 外科急腹症的诊断方法 发病急缓 缓慢 加重 炎性病变突发 恶化 脏器破裂 扭转 绞窄 疼痛性质 持续性 钝
12、痛 隐痛 炎症阵发性 绞痛 剧痛 痉挛结石 阻塞持续性阵发加重 炎症 梗阻 疼痛程度 轻度 炎症重度 痉挛 梗阻 扭转 嵌顿 缺血 化学刺激绞痛 结石刀割样痛 化学刺激 1 详细病史 二 外科急腹症的诊断方法 厌食 小儿急性阑尾炎 恶心 呕吐 常见于消化道疾病急性阑尾炎 急性胃肠炎 小肠梗阻咖啡样吐物 出血 胃扩张 排气排便停止 机械性肠梗阻 水样便 急性胃肠炎 粘液便里急后重 急性痢疾 小儿腹泻果酱便 肠套叠 臭味血便 急性坏死性肠炎 伴随症状 1 详细病史 二 外科急腹症的诊断方法 伴随症状 寒战高热 黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血 休克 出血 黄疸 肝 胆 胰头疾病 尿急 尿频 尿痛
13、 血尿 泌尿系疾病 月经停止 宫外孕 月经中期 卵巢囊肿及黄体破裂 1 详细病史 二 外科急腹症的诊断方法 2 体格检查 全身 神志 表情 体位 面色 粘膜 呼吸 心率 巩膜 皮肤 体温 腹部望诊 腹型 腹式呼吸 胃肠型 蠕动波 腹壁皮肤及静脉 腹部触诊 最主要检查方法 腹壁软硬度触痛压痛 病变部位肌紧张 腹膜炎体征 轻度 早期炎症 出血明显 细菌感染炎症高度 板样硬 化学刺激反跳痛 腹膜反应肝 脾肿物异常搏动 血管瘤 二 外科急腹症的诊断方法 2 体格检查 腹部叩诊肝浊音界 缩小 气腹征移动性浊音 腹腔积液鼓音 肠腔胀气腹部听诊肠鸣音 活跃 高调 气过水声 机械肠梗阻消失 麻痹性肠梗阻血管杂
14、音 血管瘤 直肠指诊 应重视 肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹 二 外科急腹症的诊断方法 3 辅助检查 实验室检查 三大常规 淀粉酶 分泌物检查等 X线 B超 CT 内镜 腹腔穿刺等 线检查 重要腹部立位片 膈下游离气体 气腹多个液气平 肠梗阻结石影 结石症膈肌位置 腹腔压力 超检查 普遍常用肝 胆 胰 脾 肾 损伤破裂 病理改变腹腔积液 积血 积液 二 外科急腹症的诊断方法 3 辅助检查 胃肠减压 作诊断及治疗 急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗 十二指肠引流对胆道感染有诊断价值 对幽门梗阻胃潴留患者 则既可作诊断又可作治疗用 部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者 胃肠减压是必需
15、的治疗 可作术前 术后的胃肠减压 二 外科急腹症的诊断方法 4 综合分析判断 鉴别诊断 一 首先判断有无外科急腹症 1 腹痛起病较急 腹痛多先于发热或呕吐 2 腹痛较重 且腹痛部位明确 有固定的压痛点 患者多 拒按 3 常伴腹膜刺激征 腹痛区压痛 腹肌紧张和反跳痛 是外科急腹症特有体征 但除外少数肾绞痛 肺炎 冠心病和腹壁创伤 4 腹式呼吸减弱或消失 肠鸣音不正常 肠鸣音亢进或消失 更支持外科急腹症 外科急腹症的特点 二 外科急腹症的诊断方法 二 其次是判断外科急腹症的性质 是属于炎症 梗阻还是出血所致 也是确定腹痛的病因 4 综合分析判断 鉴别诊断 1 急性炎症性疾病共同特点有 1 一般起病
16、较急 腹痛为持续性 2 常有腹膜刺激征 可出现压痛 反跳痛和腹肌紧张 腹膜刺激征 3 全身中毒症状的出现 T P 白血球升高等 二 外科急腹症的诊断方法 4 综合分析判断 鉴别诊断 2 急性穿孔性疾病共同特点有 1 发病突然 呈突然持续性腹痛 2 腹痛剧烈呈刀割样 腹痛开始即在病变所在部位 迅速扩展至全腹 4 肠音减弱或消失 安静腹 3 出现腹膜刺激征 压痛 腹肌紧 反跳痛 5 腹部X线检查可见膈下游离气体 6 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 二 外科急腹症的诊断方法 4 综合分析判断 鉴别诊断 3 急性梗阻性疾病共同特点有 1 起病急骤 开始症状即剧烈 3 多伴有呕吐 早期为反射性 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象 如肠梗阻时 可有肠鸣音亢或气过水声 胆道梗阻时 可伴畏寒 发热 黄疸 2 腹痛为典型绞痛 有间歇期 呈阵发性加剧 4 化验室检查 X线及B超检查可提供诊断依据 二 外科急腹症的诊断方法 4 综合分析判断 鉴别诊断 4 腹腔内出血疾病共同表现有 1 有呕血 便血等 腹内出血可有外伤 女性有停经史 3 并可出现出血性休克征象和移动性浊音 2 为持续性钝痛 腹膜刺激征较轻 4
