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1、 早产儿保健工作规范 出台背景 2012年5月 全球早产儿报告 显示 全球早产发生率 10 每年新增1500万 占全球活产儿的11 1 每年死亡早产儿110万 占新生儿死亡的36 世界卫生组织建议各国采取强有力的措施减少早产的发生 降低早产儿死亡率和残疾率 新生儿胃肠道外营养 适应证 因发育不成熟 先天畸形或患病 手术等原因 较长时间不能经口喂养 危害生命及健康者均可考虑应用 TPN多用于严重胃肠道畸形 NEC 顽固性腹泻等 这些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息 极低出生体重儿 胃肠功能不成熟 特别是有呼吸衰竭等并发症 不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始 静脉营养配合胃肠道喂养 PPN
2、可刺激胃肠激素释放 促进胃肠功能及代谢的成熟 适用于大部分需要胃肠外营养的新生儿 早产儿 新生儿胃肠道外营养 禁忌证 严重败血症 NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定后再用 代谢性酸中毒必须先纠正 循环衰竭 肝肾功能不全 尿素氮在12 9mmol L 35mg dl 以上者禁用 严重缺氧 血胆红素在171 204 mol L 10 12mg dl 以上 血小板低 50 109 者不用脂肪乳 在胆红素血症和感染时 除非已经到了要换血的程度或败血症休克等外 均可给脂肪乳剂 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 常用溶液的含钠 钾 量血浆0 142mmol ml0 9 氯化钠0 154mmol ml10
3、氯化钠1 71mmol ml5 碳酸氢钠0 6mmol ml1 4 碳酸氢钠0 167mmol ml11 2 乳酸钠1mmol ml10 氯化钾1 34mmol ml 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 几种溶液渗透压的简易估计1 GS50mOsm L1 KCl236mOsm L1 NaCl340mOsm L1 Ca G34 5mOsm L1 氨基酸100mOsm L1 脂肪乳17mOsm L液体张力 电解质渗透压占液体总渗透压的百分比血浆渗透压 可反映细胞外液的张力新生儿正常值270 290mOsm L外周静脉输注溶液渗透压应低于900mOsm L 以降低发生静脉炎的危险 新生儿胃肠道外营养 液
4、体需要量 日龄 1000g 1500g 2500g 2500g1100806040212010080603140120100804 7140 180120 180100 150100 150第2 4周140 200130 200120 160100 160 新生儿不同日龄液体需要量 ml kg 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 监测血钠血钠133 143mmol L 按每天需要量给予 血钠 145mmol L 增加20ml kg d再复查 血钠 133mmol L 减少20ml kg d 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 监测体重新生儿在生后7 10d有生理性体重下降 为出生体重的7 10 每日下
5、降可按1 算 VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的2 3 总下降值可达10 20 输液前首先计算当日应有体重 即出生体重减去生理性体重下降值 以当日应有体重为基础 测得当日体重较应有体重增加 提示前1天输入液体过多 较应有体重减少 提示前1天入量不足 恰是当日应有体重时 则输液量只需计算当日生理需要量 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 根据体重 尿量 尿渗透浓度 病史 体征 调整每日静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据 新生儿肾溶质负荷范围为15 30mmol kg d 安全的尿渗透浓度宜维持300mmol L左右 尿量 溶质负荷 尿渗透
6、浓度 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 正常生理需要量的估计可按能量需要计算 一般按每代谢100kcal能量需水100 150ml 小早产儿生后10d内基本无体重增长 生理需要量按尿量 大便丢失 加不显性失水计算 早产儿生后3d内尿量1 3ml kg h 4d后4 5ml kg h 新生儿尿量50 100ml kg d 2 5 4ml kg h 生理需要所指尿量应按小儿实际排出的尿量计 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 一般情况下新生儿不显性失水0 7 1 6ml kg h胃肠道排出水分5 10ml kg d光疗时大便稀薄 水分可增至20ml kg d腹泻时可增至30 40ml kg d 新生儿胃
7、肠道外营养 液体需要量 日龄出生体重 kg 0 75 1 0 1 25 1 5 1 75 2 00 71006555402015 14806050403020注 哭闹或光疗 辐射热床等增加不显性失水50 70 暖箱中早产儿的不显性失水量 ml kg d 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 一 钠需要量足月儿第1d尿量少 排出的电解质不多 补充液体时可以不给电解质 以后钠的需要量足月儿约2 3mmol kg d 早产儿约3 5mmol kg d 稀释性低钠血症 如早产儿SIADH 时 主要是清除体内过多的水分 体内过剩水量 L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 140mmol L
8、新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 失钠性低钠血症时 所需钠量 mmol L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 先给计算量的1 2 根据治疗后反应决定是否继续补充及其剂量 一般在24 48h补足 若发生明显症状性低钠血症需紧急处理 应用3 氯化钠静脉滴注 使血清钠较快恢复到125mmol L 提高速度为1mmol L h 所需3 氯化钠 ml 125 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 0 5 3 NaCl1ml 0 5mmol 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 二 钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏 血钾偏高 因此生后1 2天内液体治疗可不给钾外 以后钾的需要量为1 2
9、mmol kg d 肠外营养新生儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症 缺钾时每日补充量约4 5mmol kg 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 三 钙的需要量每天0 5 1 5mmol kg 在长期全肠道外营养 TPN 时 要求3mmol kg d 120mg kg d 钙10 葡萄糖酸钙1ml 0 22mmol 9mg 钙 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 四 其它镁的需要量0 25 0 5mmol kg d 25 硫酸镁 磷的需要量1 3mmol kg d 磷酸钾溶液 2ml 支含6mmol磷 氯的需要量4 12mmol kg d 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 长期接受全静脉营养的
10、患儿同时会出现微量元素缺乏 TPN时常规补充的微量元素有锌 铬 铜 锰 硒 钼等 静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂 如派达益儿 Ped el 含6种微量元素及钙 镁 氯 磷酸盐 4ml kg d可满足基本需要量 如果无微量元素制剂 可以输冻干血浆或全血 每次20ml kg 每周1 2次 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 胆汁淤积症患儿禁用铜 铬 锰肾功能不全者禁用硒 铬 钼腹泻时应注意补锌碘的补充目前仍有争议缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁 但应避免过量 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 钙 磷沉淀 PPT 因子 mEq kg dCa mEq kg dP ml kg dorde
11、red 1000当溶液中氨基酸浓度 2 5 时 PPT因子应 26且Mg2 5 时 PPT因子应 35且Mg 20mEq L 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 长期静脉营养可引起维生素缺乏 特别是维生素B1和维生素K缺乏 应注意补充 水溶性维生素 水乐维他 N Soluvita N 用量1ml kg d 含B1 B2 B6 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素共9种 脂溶性维生素 维他利匹特 Vitalipid infant 亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在18 24h内输注 用量3 4ml kg d 最大不超过10ml d 含A D E K四种 早产儿胃肠道外营养的策略 早期提供
12、胃肠道外营养可减少生后体重丢失 减少代谢合并症 吸入性肺炎 NEC 缩短住院天数 有利于婴儿期生长发育 48h内给氨基酸 72h给脂肪乳 加中 长链甘油三酯 降低磷脂和甘油三酯比例 对VLBWI用20 脂肪乳剂较好 有利于对脂肪的耐受 胃肠道外营养分为TPN及PPN 早期 2 7d 开始给以少量经口喂养 可减少用TPN的时间 高胆红素血症及胆汁淤积等 可通过营养干预促进康复的疾病 近期疾病慢性肺部疾病医院内感染脑室内出血和脑室周围白质软化肠道疾病 坏死性小肠结肠炎和肠穿孔 远期预后神经发育落后成年期代谢综合征 肥胖 高血压 II型糖尿病 冠心病 孤独症 哮喘和过敏体质 I型糖尿病和其他自身免疫
13、性疾病 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 TPN期间食物特殊动力作用甚微 排泄损失的热卡因无食物通过胃肠道而明显减少 早产儿 低出生体重儿及危重患儿安静卧床或昏迷者其活动所需能量亦明显减少 所以在最初短期使用TPN时 热卡可按基础代谢能力计算 约50 60kcal kg d 若需较长时间进行TPN 应逐渐增加热卡至其生理需要总热卡 以保证生长发育不受影响 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 足月儿生后第1周约60 80kcal kg d 第2周约80 100kcal kg d 第3周以后约100 120kcal kg d 其中基础代谢所需热量约50kcal kg d 早产儿所需总热量相对要高些 约1
14、20 150kcal kg d 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 ELBWI基础代谢率 BMR 低 仅为30kcal kg d VLBWI的BMR第1周40kcal kg d 到第3周末增至60kcal kg d 如不算生长需要 代谢率所需约为50kcal kg d 如在中性环境 短期应用胃肠道外营养 提供50 60kcal kg d即可 但如需1周以上 应提供足够热卡以促进生长发育 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 机体每生长1g新组织需5kcal热量 如达到每天增长10 15g kg 则需约100 120kcal kg d 早产儿接受50kcal kg d非蛋白热卡及2 5g kg d蛋白质即
15、可保持正氮平衡 如非蛋白热卡 70kcal kg d 蛋白质2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15 脂肪35 碳水化合物50 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 一 葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从4 6mg kg min 6 8g kg d 开始 足月儿从6 8mg kg min 12g kg d 开始 渐增至12 14mg kg min 用周围静脉输液时 葡萄糖浓度不能超过12 5 应监测血糖 如用4mg kg min时仍有高血糖 可慎用胰岛素0 01 0 05U kg h或每10 4g葡萄糖加1U 新生儿胃肠道外营养 三大营养
16、素的静脉输注 输糖过程中 血糖不应 7mmol L 125mg dl 倘若无糖尿 血糖允许达10mmol L 当血糖 8 4mmol L时可能致渗透性利尿 血浆渗透压增高 脱水甚至颅内出血 以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal kg d 每g葡萄糖提供3 4kcal热量 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 静脉营养时 不能突然终止葡萄糖的输注 应在肠道喂养过程中 逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度 以免发生反应性低血糖 如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受 应考虑是否出现感染或败血症 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量时 过多的葡萄糖就不再被氧化供能 而是被转化成脂肪酸 一部分贮存在脂肪组织中 一部分沉积于肝脏导致肝肿大 另外 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸氧化所产生的CO2 同时耗氧量也增加 增多的CO2排出会加重肺的负担 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 二 氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 以后每天增加0 25 0 5g kg同时给50kcal kg d非蛋白热卡 1000g婴儿
