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1、2015版 抗菌药物临床应用指导原则 翼城县人民医院临床药师李阳 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 品种选择有病原学检查结果 尽可能选择针对性强 窄谱 安全 价格适当的抗菌药物 经验治疗者 根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物 给药途径对于轻 中度感染的大多数患者 应予口服治疗 仅在下列情况下可先予以注射给药 不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重 病情进展迅速 需紧急治疗患者对治疗的依从性差 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药次数与疗程为保证药物在体内能发挥最大药效 杀灭感染灶病原菌 因根据药动学和药效学相结合的原则给药 青霉素类
2、头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等时间依赖性抗菌药物 应一日多次给药 氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药科可一日给药一次 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用之体温正常 症状消退后72 96小时 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 适应证和药物选择应基于循证医学证据 预防针对一种或二种最可能细菌 不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 原发疾病不能治愈或纠正者 药物预防效
3、果有限 应权衡利弊决定是否预防用药 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 一 非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 一 非手术患者抗菌药物的预防性应用 一 非手术患者抗菌药物的预防性应用 严重中性粒细胞缺乏 0 1 109 L 持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者 在某些情况下也有预防用抗菌药
4、的指征 一 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 预防手术部位感染包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 围手术期预防用药原则 手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间 感染发生机会 后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估 用 不用 抗菌药物预防不能代替无菌操作 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施 手术切口类别 围手术期抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 手术部位无
5、污染 通常不需预防用抗菌药物 但在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 手术时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术等 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 有感染高危因素如高龄 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 营养不良等患者 围手术期抗菌药物的预防性应用 抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效 针对性强 安全 使用方便 价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药 避免不必要的联合使用头孢过敏者 G 菌可用万古霉素 去甲万古霉素或克林霉素 G 杆菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷类针对MAR
6、S选用万古霉素预防感染时 应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 围手术期抗菌药物的预防性应用 给药方案维持时间 覆盖时间包括手术全过程手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给药一次 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一次 清洁手术预防用药不超过24小时 心脏手术可视情况延长至48小时 清洁 污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时 污染手术必要时延长至48小时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过48小时 耐药菌感染机会增加 围手术期抗菌药物的预
7、防性应用 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科 围手术期抗菌药物的预防性应用 普外科 围手术期抗菌药物的预防性应用 骨科 围手术期抗菌药物的预防性应用 妇产科 围手术期抗菌药物的预防性应用 眼 耳鼻喉 口腔科 围手术期抗菌药物的预防性应用 图标注解 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药
8、率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 新旧版本的不同与解读 新旧版本的不同与解读 解读一 非手术预防用药的基本原则老版仅仅提出了预防用药的原则 而新版进一步明确了其目的 预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染 这样新版 更加明确预防用药需要针对性 譬如清洁手术通常是针对金葡菌等G 菌选择预防用药 而不需要覆盖G 菌 解读二 非手术预防用药指征旧版仅提出了心衰 昏迷和休克等患者 不宜常规使用 预防类抗菌药物 而新版明确了这些患者 不应用 的预防类抗菌药物种类 即心衰 昏迷 休克的患者在排除合并感染的情况下 并不具有预防应用抗菌药物的指征 并将不适应
9、的范围进一步扩大到留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 新旧版本的不同与解读 解读三 手术预防用药目的旧版包括了术后可能出现的全身性感染 而新版则并不将其囊括其中 可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的 从某种程度上 这可理解为对医生的保护 解读四 围手术期预防应用抗菌药物品种选择旧版仅提出了 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 但未给出详细具体的推荐 而新版在其基础上将手术类型全面细化 而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分 如脑外科手术进一步区分为是 类切口 清洁 无植入物 和 类切口 经鼻窦 鼻腔 口咽部手术 并推荐选用不
10、同的预防方案 如 类切口选择第一 二代头孢菌素 而 类切口尚可 甲硝唑 新旧版本的不同与解读 解读五 抗菌药物经验用药治疗原则新版根据新的临床指南等循证医学证据 更加细化初始经验治疗的用药选择 如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于呼吸病学分会最新的2013版 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 解读六 抗菌药物的联合应用指征由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和MRSA 多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效 新版同时也将2004年版 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 这一联合用药的指标删除 并加强了这方面的内容 并提出了多重耐药菌及泛耐药菌感染时 需抗生素联合用药
