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1、房颤的认知和处理 房颤是一种常见的持续性心律失常 表现为心房激动的紊乱 心电图特点 1 P波消失 代之为大小 形态 间期极不规则的f波 2 R R间期极不规则 创编 P波最好见于v1 f波最好见于2导 房颤的分类 三P 法 阵发性 paroxysmal 房颤 发作时间小于7天 大多数 24小时 可自行转复 并反复发作 持续性 persistent 房颤 通常发作大于7天 大多数48小时以上 需要药物或非药物干预才能转复 永久性 permanent 房颤 发作持续几天或几年 药物或非药物干预不能转复者 Firstdetected Paroxysmal1 4 self termination Pe
2、rsistent2 4 notself terminating permanent3 Figure Patternsofatrialfibrillation 1 episodesthatgenerallylastLessthanorequalto7days mostlessthan24h 2 UsuallymoreThan7days 3 Cardioversionfailedornotatempted and 4 eitherParoxysmalorpersistentAFmayberecurrent 孤立性房颤 LoneAF 年龄 60岁 无心肺疾病 血栓栓塞事件发生率和死亡率低 预后好 房
3、颤的流行病学和病因 一般人群 0 4 80岁以上 6 无心肺疾病AF占总AF中12 有心力衰竭和瓣膜疾病AF发生率高 缺血性脑卒中 非瓣膜性AF发生率5 是无AF的2 7倍瓣膜性AF 缺血性脑卒中危险性是同年龄组17倍 病因 心源性 器质性心脏病 70 1 瓣膜性心脏病 二窄42 65 有AF 二漏34 AF 2 冠心病 早期少MI 心肌硬化合并充血性心衰时 AF发生率 3 高血压 左室肥厚时 4 心肌病 扩心 24 并AF肥厚型 10 并AF5 心肌炎 少6 先心病ASD 20 60岁以上ASD约52 7 缩窄性心包炎 35 8 肺心病 发生率高 非心源性 甲亢占AF中12 18 特发性房颤
4、 6 至15 与其它心律失常并存AVRT AVNRT AT AFL 病理解剖 伴有器质性心脏病 心房扩张和不均匀分布的纤维化伴有甲亢 无或非特异性的散在纤维化孤立性AF 活检发现66 有心肌炎的组织学改变 病理生理和电生理机制 房颤的发生和维持涉及二个问题 1 发生房颤的基质 substrate 2 触发因素 trigger 房颤发生机制2个主要学说 1 异位局灶性自律性增强 Scherf 1953年 Haissagurre等研究发现在阵发性AF和一部分慢性AF患者 可以有1个或2个以上快速发放冲动的局灶组织 90 左右在肺静脉 大多数在左 右上肺静脉 心房其它部位也有诱发AF的局灶存在 包括
5、上 下腔静脉 界嵴 冠状窦 房间隔 Marshall韧带和心房游离壁 导管射频消融上述异位局灶处可治疗AF 2 多个子波折返激动假设Moe等 1959年 折返激动前提a 缓慢传导 b 单向阻滞 c 折返波阵面已恢复其兴奋性 心房肌不应期离散传导速度离散 增加 房颤发生和持续的重要因素之一 有器质性心脏病者 心房组织结构性 纤维化 和功能性原因 不应期离散和不均一的复极化 心房折返径路多条 5 6条以上 产生折返激动 形成AF 1 2 足够大小的心房组织块 鲸鱼 象 马 人 免3 各向异性传导 心房牵张 老化过程 4 与自主神经系统关系 迷走神经原房颤 a 男性多见 男 女 4 1 b 40 5
6、0岁发病c 大多数为孤立性AFd 夜间 静息时 进食后或饮酒后发生e AF前有进行性心动过缓 肾上腺素原房颤 a 较少见b 几乎为白昼发生c 常为运动或情绪诱发d 多尿e 往往在特定的窦律时 90bpm 发作f 阻滞剂治疗有效 5 房颤自我保持的趋势 Wijfells等的山羊模型实验发现 a 房颤导致房颤 AfbegetsAf 反复诱发的房颤 房颤发作的持续时间进行性延长 b 电生理重构 electrophysiologicremodelling 房颤发作的头24h内心房不应期显著缩短 房颤发作持续长时间的倾向与有效不应期进行性缩短有关 c 房颤时 心房不应期的生理频率适应性缺如 或反而于较慢
7、的频率起搏时有效不应期缩短 临床上 持续性房颤较难保持窦性心律 表 促进或维持AF的解剖和电生理因素解剖因素电生理因素离子通道表达缩短心房有效不应期缝隙连接分布的改变心房细胞钙超负荷交感神经分布的改变心房细胞触发活动或自律性心房扩张心房传导速度减慢肺静脉扩大心房不应期不一致心房细胞凋亡传导离散间质纤维化对儿茶酚胺和乙酰胆硷高敏 1994年Konings对阵发性房颤分类 I型AF 单一的激动波 有轻度的传导阻滞II型AF 单一的大折返波 两个不同的折返性子波 传导延迟或功能性传导阻滞线分割而成 III型AF 多个传导阻滞线或缓慢传导区分割的多个折返性子波 房室传导 房室结限制AF传至希氏束和心室
8、1 房室强本身不应期2 隐匿性传导3 自主神经张力 迷走神经兴奋传导慢 Digoxin 交感神经兴奋传导快 预激综合征 WPW 患者的房颤 房室折返诱发房颤 如果房颤冲动经房室旁路前传至心室 出现快速心室率 出现晕厥 甚至VF和SCD 房颤并预激心电图表现 1 AF率 窄QRS波 经AVN传导2 AF率 宽QRS波 经AP传导3 AF率 部分窄 部分宽QRS波 分别经AVN或AP传导禁用 洋地黄 阻滞剂 钙阻滞剂采用 IA IC III类药物RFCA阻滞旁路 AF对心肌和血液动力学影响AF时 三种因素影响血液动力学1 心房机械同步活动丧失2 不规则的心室反应3 不适当快的心室率 在有舒张充盈功
9、能损害者 高血压 二窄 HCM或限制心肌病时明显减少心排 CO 控制Af LVEF增加25 52 持续性Af时 LA容量增加 45 64cm3RA容量增加 49 66cm3心动过速性心肌病 tachycardia inducedcardiomyopathy 血栓栓塞 房颤患者 自发超声密度增大 烟雾 与以下因素有关 左房大小 左心耳血流速度 左室功能不全 纤维蛋白原水平 血流比容量 主动脉硬化 房颤时 血栓栓塞机理复杂 与以下因素有关 LA LAA血流郁滞 内皮功能不全和全身或局部高凝状态 房颤的临床表现 房颤的症状取决于几个因素 包括心室率 心功能 伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性 大多数
10、有心悸 胸痛 气短 疲劳 轻度头痛或晕厥前症状 黑曚 少数无症状 仅偶然发现 有的在第一次出现血栓并发症或心功能恶化时发现 极少数心动过速性心肌病时发现Af TableMinimumandadditionalclinicalevalastioninpatientswithatrialfibrillationMinimumevaluation1 Historyandphysicalexamination todefine ThepresenceandnatureofsymptomsassociatedwithAF TheclinicaltypeofAF firstepisode paroxysm
11、al persistent orpermanent TheonsetofthefirstsymptomaticattackordateofdiscoveryofAF Thefrequency duration precipitatingfactors andmodesofterminationofAF Theresponsetoanypharmacologicalagentsthathavebeenadministered Thepresenceofanyunderlyingheartdiseaseorotherreversibleconditions e g hyperthroidismor
12、alcoholconsumption TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation2 Electrocardiogram toidentify Rhythm verifyAF LVhypertrophy P wavedurationandmorphologyorfibrillatorywaves Preexcitation Bundle branchblock PriorMI Otheratrialarrhythmias TomeasureandfollowtheRR QRS andQTi
13、ntervalsinconjunctionwithantiarrhythmicdrugtherapy3 Chestradiography toevaluate Thelungparenchyma whenclinicalfindingssuggestanabnormality Thepulmonaryvasculature whenclinicalfindingssuggestanabnormality TableMinimumandadditionalclinicalevaluationinpatientswithatrialfibrillation4 Echocardiogram toid
14、entify Valvularheartdisease Leftandrightatrialsize LVsizeandfunction PeakRVpressure pulmonaryhypertension LVhypertrophy LAthrombus lowsensitivity Pericardialdisease5 Bloodtestsofthyroidfunciton ForafirstepisodeofAF whentheventricularrateisdifficulttocontrol orwhenAFrecursunexpectedlyaftercadioversio
15、n Additionaltesting Oneorseveraltestsmaybenecessary1 Exercisetesting Iftheadequacyofratecontrolisinquestion permanentAF Toreproduceexercise injucedAF ToexcludeischaemiabeforetreatmentofselectedpatientswithatypeICantiarrhythmicdrug2 Holtermonitoringoreventrecording Ifdiagnosisofthetypeofarrhythmiaisi
16、nquestion Asameansofevaluationratecontrol3 Transoesophargealechocardiography ToidentifyLAthrombus intheLAappendage Toguidecardioversion4 Electrophysiologicalstudy Toclarifythemechanismofwide QRS complextachycardia Toidentifyaperdisposingarrhythmiasuchasatrialflutterorparoxysmalsupraventriculartachycardia SeekingsitesforcurativeablationorAVconductionblock modification 房颤治疗策略 心律转复及维持窦性心律预防血栓栓塞的形成控制心室率 心律的控制保持窦律益处 1 消除症状2 减少血栓栓塞事件3 改善血流动力学 防治心衰4 消除或减轻心房电重构 防止心动过速性心肌病不利作用 1 药物致心律失常2 反复电转复并发症 房颤的处理 房
