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1、腹腔炎性疾病 沈依 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 解剖生理概要 腹膜 间皮细胞组成的浆膜壁腹膜脏腹膜腹膜腔 壁层腹膜和脏层腹膜之间的连续的潜在间隙男性 封闭女性 通过输卵管 子宫 阴道与体外相通壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配 对痛觉敏感 定位准确 引起反射性腹肌紧张 肩部放射性痛或打嗝 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配 痛觉定位差 但对牵拉 压迫 膨胀等刺激敏感 通常表现为腹部钝痛 上海交通大学医学院 腹膜的生理功能有滑润作用 腹膜是双相的半渗透性薄膜 经常渗出少量液体以滑润腹腔防御作用 腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分 大网膜的防御作用尤为显著 可将感染局限 防止
2、感染扩散 吸收作用 腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强 渗出与修复作用 在腹膜炎时 腹膜可渗出大量液体 蛋白质和电解质 起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用 但渗出量太大时可引起水与电解质失调 解剖生理概要 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及全腹膜 称急性弥漫性腹膜炎病因及分类1 根据临床经过分 急性 亚急性和慢性2 根据腹膜炎的发病机理分 a 继发性腹膜炎 b 原发性腹膜炎 上海交通大学医学院 继发性腹膜炎 是临床上最常见的急性腹膜炎 继发于腹腔内的脏器穿孔 脏器的损伤破裂 炎症和手术污染 正常胃肠道内有各种细菌 进入
3、腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌 其中以大肠杆菌最为多见 其次为厌氧杆菌 链球菌 变形杆菌等 绝大多数情况下为混合感染 毒性剧烈 上海交通大学医学院 又称自发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 病因多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 细菌入腹途径 血行播散上行感染直接扩散透壁性感染感染范围大 脓液的性质与细菌种类有关 原发性腹膜炎 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 临床表现 病因不同 缓急不同腹痛 是最主要的临床表现 疼痛的程度随炎症的程度而异 但一般都很剧烈 不能忍受 且呈持续性 深呼吸 咳嗽 转动身体时都可加剧疼痛 故病人不顾变动体位疼痛多自原发灶开始 炎症扩散后漫延及全腹 但仍
4、以原发病变部位较为显著 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 2 恶心 呕吐 此为早期出现的常见症状 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 后期出现麻痹性肠梗阻时 呕吐物转为黄绿色之含胆汁液 甚至为棕褐色粪样肠内容物 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 3 体温 脉搏 其变化与炎症的轻重有关 突然发病的腹膜炎 开始时体温可以正常 之后逐渐升高 原发病为炎症 体温更加增高 老年衰弱者 体温不一定随病情加重而升高 脉搏通常随体温的升高而加快 如果脉搏增快而体温反而下降 多为病情恶化的征象 必须及早采取有效措施 上海交通大学医学院 急性化脓性
5、腹膜炎 4 感染中毒症状 当腹膜炎进入严重阶段时 常出现高烧 大汗 口干 脉快 呼吸浅促等全身中毒表现 后期由于大量毒素吸收 病人则处于面容憔悴 表情淡漠 眼窝凹陷 皮肤干燥 肢体冰冷 呼吸急促 口唇发绀 舌黄干裂 脉搏细弱 体温剧升或下降 血压下降 神志恍惚 出现重度缺水 休克 代谢酸中毒 若病情继续恶化 终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 5 腹部体征 明显腹胀 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志 压痛反跳痛肌紧张是腹膜炎的主要体征 以原发病灶部位最为显著 突发而剧烈的刺激 胃酸和胆汁这种化学性的刺激 可引起强烈的腹肌紧张 甚
6、至呈 木板样 强直 临床上叫 板样腹 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音 胃肠道穿孔时 因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失 腹腔内积液多时 可以叩出移动性性浊音 听诊常发现肠鸣音减弱或消失 直肠指诊时 如直肠前窝饱满及触痛 则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 6 辅助检查 白细胞计数增高 但病情严重或机体反应低下时 白细胞计数并不高 仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象 胃肠穿孔时 多数可见膈下游离气体存在 应立位透视 超声检查显示腹腔内不等量
7、液体及肠管扩张 但不能鉴别液体性质 CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大 亦可评估腹腔内渗液量 直肠指诊阴道检查和后穹隆穿刺 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 A 根据穿刺液的性质判断病因 B 穿刺方法 根据超声或叩诊检查定位 在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液 C 抽出液性质 透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣和粪便等几种 D 抽出液为全血 须排除误穿可能 E 抽出液可作涂片及细菌培养F 腹腔内液体少于100毫升 可作腹腔灌洗 上海交通大学医学院 病因与抽刺液表现 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 治疗治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因 并彻底
8、清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液 或促使渗出液尽快吸收 局限 或通过引流而消失 为了达到上述目的 要根据不同的病因 不同的病变阶段 不同的病人体质 采取不同的治疗措施 总的来说 急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 非手术治疗方法病情轻病程长 24h 者 保守治疗 原发性腹膜炎一般采用保守治疗 1 体位 在无休克时 病人应取半卧位 有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 因为盆腔脓肿中毒症状较轻 也便于引流处理 半卧位时要经常活动两下肢 改换受压部位 以防发生静脉血栓形成和褥疮 休克病人取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约20度体位 上海交通大学医学院 急性化
9、脓性腹膜炎 2 禁食 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食 以减少胃肠道内容物继续漏出 对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者 进食能加重肠内积液积气使腹胀加重 必须待肠蠕动恢复正常后 才可开始进饮食 胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀 改善胃肠壁血运 减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔 是腹膜炎病人不可少的治疗 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 3 纠正水电解质紊乱和酸硷失调 对严重衰竭病人应多输点血和血浆 白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血 对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐 对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 4 抗菌素的应用 继发腹
10、膜炎病情危重且多为混合感染 致病菌多为大肠杆菌肠球菌和厌氧菌 根据细菌培养结果和药敏结果选用 目前常用三代头孢5 补充热量与营养 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要 其代谢率为正常的140 每日须要热量达3000 4000千卡6 镇痛 对于诊断已经明确 治疗方法已经决定的病人 用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 手术治疗手术治疗通常适用于病情严重 非手术疗法无效者 其指征是 经保守治疗 一般不超过12小时 如腹膜炎症与体征均不见缓解 或反而加重者 腹腔内原发病灶严重者 如腹内脏器损伤破裂 绞窄性肠梗阻 炎症引起肠坏死 肠穿孔 胆囊坏疽穿孔 术后之胃肠
11、吻合口瘘所致之腹膜炎 病人一般情况差 腹腔积液多 肠麻痹重 或中毒症状明显 尤其是有休克者 弥漫性腹膜炎较重 病因不明 无局限趋势者 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 1 处理原发病灶 原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好 以直切口为宜便于上下延长 并适合于改变手术方式 探查要轻柔细致 尽量避免不必要的解剖和分离 防止因操作不当而引起感染扩散 对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 2 清理腹腔 应尽可能的吸尽腹腔内脓汁 清除腹腔内之食物和残渣 粪便 异物等 若病人体温高时 亦可用4 10 C之生理盐水冲洗腹腔 兼能收到降温效果 当腹腔内大量脓液已被
12、形成的假膜和纤维蛋白分隔时 为达到引流通畅的目的 必须将假膜和纤维蛋白等分开 去除 虽有一定的损伤但效果较好 上海交通大学医学院 急性化脓性腹膜炎 3 引流 在下列情况下必须放置腹腔引流坏疽病灶未能切除 或有大量坏死组织未能清除时 坏疽病灶虽已切除或穿孔已修补 但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时 腹腔内继续有较多渗出液或渗血时 局限性脓肿 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 腹腔脓肿 概念 腹腔内脏器 组织发生粘连包围 使脓液与游离腹膜腔隔开而形成的包裹性积脓 包括膈下脓肿 盆腔脓肿和肠间脓肿 上海交通大学医学院 膈下脓肿 膈肌以下和横结肠以及系膜之间的脓肿称膈下脓
13、肿 上海交通大学医学院 膈下脓肿 临床表现 全身症状 毒血症 局部症状 持续性钝痛 在深呼吸和转动体位时加重 脓肿大时可有胀痛气急 咳嗽或呃逆 皮肤有可凹性水肿脓胸 上海交通大学医学院 膈下脓肿 诊断原发灶经过治疗病情好转 数日后又出现持续发烧 乏力 上腹部疼痛 应该想到有无膈下感染 病侧横膈抬高 和助膈角消失 肺野模糊 表示有反应性胸腔积液 或肺突质变化 B超检查 B超可明确显示脓腔之大小 部位 深浅度 又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺 电子计算机X线断层扫描 CT 可行定性定位诊断 上海交通大学医学院 膈下脓肿 治疗经皮穿刺插管引流术 适应症 与腹壁贴近的 局限的单
14、房脓肿 手术引流 手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路 膈下脓肿常用之手术引流途径常用有 经前腹壁肋缘下切口 经后腰部切口二种 上海交通大学医学院 经前腹壁肋缘下部引流是最常用之途径优点是此途径较安全 缺点是膈下脓肿多数偏高偏后 从前壁引流不易通畅 目前加用负压吸引可弥补其不足 对位置较前的脓肿 此手术进路最为理想 右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置 是在右侧肋缘平行 切开腹壁肌层和横筋膜后 用手指将壁层腹膜向膈肌分离 直至脓肿的部位 即可使脓肿获得腹膜外之引流 上海交通大学医学院 经后腰部引流途径此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿 即使是右肝上间隙靠后的脓肿 也可采用
15、此引流途径 沿第十二肋做切口避免误入胸腔 在局麻下沿第十二肋做切口 在骨膜下切除第十二肋 图2 42 平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床 然后进入腹膜后间隙 用粗针穿刺找到脓腔 再用手指插入脓腔排脓 上海交通大学医学院 盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位 腹腔内炎性渗出物易积于此间 为腹腔内感染最常见的并发症 盆腔腹膜面小 吸收的毒素也较小 因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻 上海交通大学医学院 盆腔脓肿 临床表现一般表现体温驰张不退或下降后又回升 白细胞增多中性粒细胞比值增高 脓液刺激直肠和膀胱 病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适 大便次数增多 粪便常带有粘液 尿频和排尿困难等症象 直肠指诊可发现肛管
16、括约肌松弛 直肠前壁可扪及包块有触痛 有时有波动感 后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断 上海交通大学医学院 盆腔脓肿 治疗盆腔感染尚未形成脓肿或较小时 可选用适当的抗菌素治疗 热水坐浴 理疗 或用温水灌肠 41 43 保守治疗 较大者行盆腔脓肿切开引流术 上海交通大学医学院 肠间脓肿 脓液被包围在肠管 肠系膜与网膜之间 可形成单个或多个大小不等之脓肿 由于脓肿周围有较广泛之粘连 常伴发不同程度的粘连性肠梗阻 如脓肿穿入肠管或膀胱 则形成内瘘 脓液即随大小便排出 临床上可表现有驰张热 腹张 或不完全性肠梗阻 有时可扪及压痛之包块 B超可以测出脓腔之部位和大小数目 确诊而又保守治疗无效时 应考虑剖腹探查引流术 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 结核性腹膜炎 定义 是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 常合并肺结核 肠结核 肠系膜淋巴结核 女性盆腔结核 统称腹部TB 发病年龄 任何年龄 20 40岁最多 男 女1 2感染途径有二直接蔓延 肠系膜淋巴结结核 盆腔结核 肠结核等为常见的直接原发病灶 也有腹腔内干酪坏死病灶破溃引起急性弥漫性腹膜炎者 血行感染 少见 肺部原发综
