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1、病例讨论 乙型肝炎相关性肾小球肾炎2例 病例一 吴志波 45岁 男性 农民主诉 尿液泡沫增多1年余 眼睑 下肢水肿1月余入院时间 2016 03 21 病例一 病例特点 1 中年男性 起病隐匿 慢性病程2 症状 以尿液泡沫增多 眼睑水肿 下肢水肿为主要症状无发热 脱发 口腔溃疡无皮疹 关节痛 腹痛 黑便无黄疸 乏力 厌油无少尿 无尿 血尿无尿频 尿急 尿痛 病例一 病例特点 1 中年男性 起病隐匿 慢性病程2 症状 以尿液泡沫增多 眼睑水肿 下肢水肿为主要症状无发热 脱发 口腔溃疡无皮疹 关节痛 腹痛 黑便无少尿 无尿 血尿无尿频 尿急 尿痛无黄疸 乏力 厌油无胸闷 气短 呼吸困难无怕冷 嗜睡
2、 反应迟钝 病例一 病例特点 3 诊疗经过及病情演变 1年余前 尿液泡沫增多 未就诊治疗 8月前 肺栓塞 新疆医科大学六附院住院期间查尿蛋白3 乙肝表面抗体阳性 肿瘤标志物正常 未复查 1月余前 双眼睑水肿 下肢对称性指凹性水肿 进行性加重 24天前 浚县人民医院住院期间查白蛋白26 5g L 尿蛋白定量 5129 2mg 24h 乙肝表面抗体 e抗体 核心抗体阳性 行肾脏穿刺病理检查示 乙型肝炎病毒相关膜性肾病 22天前泼尼松联合环磷酰胺治疗 6天前出院后规律口服 泼尼松20mgtid 阿托伐他汀胶囊20mgqn 缬沙坦分散片80mgqd 治疗 效差 3天前复查尿蛋白定量 6995 8mg
3、24h 病例一 病例特点 4 既往史 8月前确诊 肺栓塞 否认肝炎病史 有乙肝患者接触史 否认高血压病 糖尿病 5 查体 肾病面容 颜面部 眼睑浮肿 余未见异常 6 辅助检查 入院前 血生化 2016 02 28 浚县人民医院 总蛋白50 9g L 白蛋白26 5g L 尿素7 5mmol L 肌酐88 8umol L 尿蛋白定量 2016 03 01 浚县人民医院 5129 2mg 24h 2900ml 自身抗体 2016 03 04 郑州金域临床检验中心 抗核抗体 抗U1RNP 抗Sm 抗SSA 抗SSB 抗Scl 70 抗Jo 1 抗核糖体P蛋白 抗dsDNA 抗蛋白酶3 抗髓过氧化物酶
4、 抗pANCA 抗cANCA抗体均阴性 乙肝五项 2016 03 16 浚县人民医院 表面抗体 e抗体 核心抗体阳性尿蛋白定量 2016 03 18 浚县人民医院 6995 8mg 24h 3800ml 病例一 病例特点 6 辅助检查 入院前 肾脏穿刺活检病理 2016 03 14 卫生部中日友好医院 病例一 病例特点 6 辅助检查 入院后 血常规 白细胞12 3 10 9 L 中性粒细胞百分比79 中性粒细胞9 7 10 9 L 血沉 超敏CRP正常 尿常规 蛋白3 本周氏蛋白阴性 尿蛋白定量 2290 68mg 24h 尿量1800ml 血生化 血糖4 18mmol L 尿素8 58mmo
5、l L 肌酐70 6umol L 总蛋白43 3g L 白蛋白28 6g L 球蛋白14 7g L 前白蛋白638mg L 谷丙转氨酶80U L 总胆固醇9 5mmol L 甘油三酯3 93mmol L 高密度脂蛋白1 91mmol L 低密度脂蛋白5 56mmol L 免疫五项 IgG3 47g L 补体C30 85g L 输血八项 乙肝表面抗体阳性 余均阴性 乙肝病毒定量 小于500copies ml 凝血功能 PT INR3 63超声 肝炎声像图 病例一 目前诊断 1 继发性肾病综合征乙型肝炎病毒相关性膜性肾病2 肺栓塞3 肝损伤4 乙型肝炎病毒感染 病例一 诊断依据 1 中年男性 慢性
6、病程 大量蛋白尿 水肿 低蛋白血症 高脂血症 有栓塞并发症 符合肾病综合征 2 肾脏组织活检有HBsAg HBcAg沉积 肾小球基底膜弥漫不规则增厚 可见嗜复红小颗粒 钉突形成 IgG和C3颗粒沉积 符合乙型肝炎病毒相关性膜性肾病 3 目前证据不支持过敏性紫癜肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮肾炎 骨髓瘤性肾病 肾淀粉样变性等其他继发性肾小球疾病 病例一 目前治疗 抑制免疫反应 泼尼松60mgqd减少尿蛋白 厄贝沙坦分散片75mgqd调脂 阿托伐他汀钙片20mgqn调节免疫 胸腺肽活血化瘀 灯盏花素50mgqd抗凝 华法林2mgqd护肝 复方甘草酸苷胶囊50mgtid抗病毒 替比夫定600mgqd 病例一 拟解决问题 乙肝病毒感染 复制 膜性肾病 免疫抑制剂 抗乙肝病毒 HBsAb阳性 HBV低复制 抗病毒治疗的意义 抗病毒联合免疫抑制剂治疗的药物选择 谢谢
