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1、城乡居民健康档案管理考核 城市社区卫生服务技术指导中心 提纲 健康档案考核办法健康档案考核指标 城乡居民健康档案管理规范 相关解读北航冠新健康档案管理系统 一 健康档案考核办法 一 考核对象承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构 社区卫生服务中心或站 乡镇卫生院 村卫生室 以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构 二 考核方式1 日常考核 每季开展一次 2 年终考核 每年进行一次 一 健康档案考核办法 一 健康档案考核办法 1 日常考核 1 基层医疗卫生机构每月根据居民健康档案管理评分细则自查自评 2 县 市 区 全面考核基层医疗卫生机构 考核结果上报所在市级基层卫生科 3 市级对各县
2、市 区 进行重点抽样复核 并将考核情况 市级 县区级 报广西城市社区卫生服务技术指导中心 4 广西城市社区卫生服务技术指导中心汇总后上报基层卫生处 经审核报项目办 一 健康档案考核办法 1 日常考核 自治区级 5 受自治区卫生厅基卫处委托 广西城市社区卫生服务技术指导中心在全区111个县 市 区 中随机抽取5 左右县 市 区 通过健康档案管理系统对所抽每个县 市 区 随机抽取5份电子健康档案进行考核 对未使用北航冠新健康档案管理系统的市 将现场抽查 一 健康档案考核办法 2 年终考核以各市自查为主 自治区现场核查为辅 由自治区卫生厅 财政厅联合组织 并于每年3月底前完成上一年项目考核工作 在各
3、市自查的基础上 随机抽取20 的县 市 区 每县 市 区 随机抽查2个基层医疗卫生机构进行现场复核 服务对象 辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 城乡居民健康档案管理规范 随机抽样 分层抽样 孕产妇 0 6岁儿童 老年人 高血压患者 2型糖尿病患者 重性精神病患者 健康人7类人群中随机抽5份 儿童 从龙骑系统中抽取儿童档案4份 排除其中1份管理次数不足的档案 从剩余3份档案中抽1份查阅 75 老年人 抽3份 排除其中1份无 有健康管理的档案 从剩余2份档案中随机抽取1份查阅 65 高血压 抽3份 排除其中
4、2份无 有健康管理的档案 查阅剩余1份档案 35 2型糖尿病 抽4份 排除其中3份无 有健康管理的档案 查阅剩余1份档案 20 孕产妇 重性精神病患者 健康人 随机抽取1份档案查阅 随机抽样 随机抽样 0 6岁儿童健康档案应查阅儿童保健 预防接种信息系统 查阅材料 电子健康档案 可能出现的问题 纸质档案未使用北航冠新健康档案管理系统的地市记录问题档案备查 一 健康档案考核办法 二 健康档案考核指标 健康档案合格率 日常考核 年终考核 健康档案使用 活档 率 日常考核 年终考核 健康档案建档率 年终考核 二 健康档案考核指标 1 健康档案合格率合格健康档案必须符合四点要求 1 个人基本信息表完整
5、规范 2 个人健康体检完整规范 3 依照国家规范 动态使用 4 电话核查信息真实 注 电话核查 如抽取档案的电话核查结果 不失访档案数量不足 则继续在底册依序抽取 二 健康档案考核指标 1 健康档案合格率每季度通过健康档案管理系统对每个县 市 区 随机抽取5份电子健康档案进行考核 核查档案是否合格 1份不合格扣2 5分 二 健康档案考核指标 2 健康档案使用 活档 率每季度通过健康档案管理系统对每个县 市 区 随机抽取5份电子健康档案进行考核 核查档案的动态使用情况 1份电子健康档案无动态使用记录扣2 5分 有动态记录的的档案是指一年内有符合各项规范要求的相关服务的健康档案 二 健康档案考核指
6、标 3 健康档案建档率电子健康档案建档率 健康档案系统中电子健康档案建档数 辖区内应建档人数X100 健康档案建档率 国家年度建档率标准 得20分 健康档案建档率 国家年度建档率标准 每下降1 扣4分 扣完为止 2013年居民健康档案全国总体建档率累计要达到80 以上 其中电子建档率要达到65 以上 卫计生发 2013 26号 卫生部办公厅关于报送建立居民电子健康档案进展情况的通知 卫办妇社函 2011 977号 按照有关要求规范建档 建立居民健康档案是一项需要不断补充 更新和完善的长期工作 初次建档要按照 国家基本公共卫生服务规范 2011年版 有关要求填写相关内容 初次建档的必填项目 个人
7、基本信息表各项内容 健康体检表中的一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况等内容 为孕产妇 儿童 高血压和糖尿病患者 重性精神疾病患者等重点人群提供的卫生服务 要按照相关服务规范要求 记录相关信息 并纳入健康档案管理 三 解读 城乡居民健康档案管理规范 部分内容 一 个人健康档案 是指一个人从出身到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 包括两部分内容 一是以问题为导向的健康问题记录 包括病人的基础资料 健康问题 SOAP形式问题的描述 病程流程表 化验及检查的项目 及结果 转会诊记录等 二是以预防为导向的记录 包括预防接种 周期
8、性健康检查 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等 二 居民健康档案的内容 个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录 附件1居民健康档案表单目录 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 卡 见各专项服务规范相关表单 5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 重点人群健康管理记录表 卡 见各专项服务规范相关表单 4 10 6岁儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43 6岁儿童健康检查记录表4 2
9、孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表 中医药健康管理服务表单 1 老年人中医药健康管理服务记录表纳入老年人健康档案2 11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2 21 2岁儿童中医药健康管理服务记录表2 33 6岁儿童中医药健康管理服务记录表纳入儿童健康档案 三 接诊记录表 接诊记录表 28 如
10、何填写接诊记录表 1 S subjectivedata 代表主观资料主观资料是由就医者所提供的主诉 症状 对不适的主观感觉 疾病史等 医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述 避免将医疗者的看法加诸其中 29 如何填写接诊记录表 2 O objectivedata 代表客观资料观察者 一般指医生 用各种方法获得的各种真实的资料 包括体检发现 生理学方面的资料 实验室检查结果 心理行为测量结果 以及医生观察到的病人的态度 行为等 30 如何填写接诊记录表 3 A assessment 代表对健康问题的评价 1 是问题描述中最关键的部分 完整的评估应包括 诊断 鉴别诊断 问题的轻重程度 预后 2 评价 不同于以往的以疾病为中心的诊断结果 其诊断可以是生理上的疾病 心理问题 社会问题 未明确原因的症状和 或 主诉等 31 如何填写接诊记录表 4 P plan 代表对健康问题的处理计划 1 全科医生对处理计划应体现以病人为中心 预防为导向 和生物 心理 社会新的临床诊疗模式 而不仅仅给病人开出药物处方 2 计划内容包括 进一步诊断计划 治疗的策略 包括用药和治疗方式 针对性的健康教育等 32 33 城乡居民健康档案管理日常 年终考核情况表 市级 表1 县区级 表2 北航冠新健康档案管理系统 自治区 市 县区逐级覆盖依托电子健康档案进行绩效考核 谢谢各位
