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1、勤求古训博采众方 伤寒论 方临床应用知要上海中医药大学何新慧 内容提要 1准确把握汤方的适应病证与适应症2透彻理解汤方的组方原则与配伍特点3灵活应用药对 1准确把握汤方的适应病证与适应症 病 证 症的概念病 属中医范畴的 是指由几个特定的症状组成 反映其特定涵义 具体表现大多有几种证候 病 属西医范畴的 即指现代医学病名 包括综合征 证 是由若干个症状组成的证候群 故亦可称为证候 这些症状中有主症 有次症 有属于定性的 有属于定位的 症 即症状 是临床表现的基本单位 1准确把握汤方的适应病证与适应症 1 1汤方适应病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关如半夏泻心汤证 是由心下痞 恶心呕
2、吐 肠鸣下利 或嗳气吞酸等症状组成 病机是寒热错杂 虚实夹杂 脾胃升降失司 半夏泻心汤临床可用于治疗脾胃病 具体证候有脾胃虚弱 寒热夹杂证 脾阳虚胃热证 中虚湿热证 中虚寒热夹杂 胃气上逆证 脾虚寒湿夹热证等 1 1汤方适应病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关从现代医学角度看 半夏泻心汤多用于治疗消化系疾病 胃炎 消化性溃疡 肠炎等 如慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 胃或十二指肠溃疡 慢性肠炎等 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关葛根黄芩黄连汤证 原文34条 太阳病 桂枝证 医反下之 利遂不止 脉促者 表未解也 喘而汗出者 葛根黄芩黄连汤主之 病位 肠胃 肺 两者有相关 1 1汤方适应
3、病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关桂枝汤证 原文13条 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 15条 太阳病 下之后 其气上冲者 可与桂枝汤 387条 吐利止 而身痛不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之 病位 营卫 气血 1 1汤方适应病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关要处理好西医的病和中医证的关系 对病的治疗运用 是以证为基础的 对证的治疗运用 是以辨证为指导的 387条 吐利止 而身痛不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之 1 1汤方适应病证掌握要点 2 汤方适应证的病变性质是关键一张汤方的适应证候 首先是寒 热 虚 实 即病变性质 其次是病变部位 在病变性
4、质确定的情况下 病变部位是可以变化的 1 1汤方适应病证掌握要点 2 汤方适应证的病变性质是关键如 小柴胡汤证 原文96条 伤寒五六日中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或咳者 小柴胡汤主之 230条 阳明病 胁下硬满 不大便而呕 舌上白胎者 可与小柴胡汤 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 1 1汤方适应病证掌握要点 1 2熟记汤方的适应症 熟记汤方适应症中的主要症状 如半夏泻心汤证的主症是心下痞 呕吐 嗳气 吞酸 下利 大便溏薄 纳呆 苔薄白腻或黄白相间 症状中有定性的 有定位的 2透
5、彻理解汤方的组方原则与配伍特点 2 1组方原则与治疗大法相关如少阳病治疗大法是和解法 小柴胡汤组方原则是清解少阳邪热 扶正以祛邪 汤方功效由组方决定 汤方功效是临床应用的依据 如半夏泻心汤组方原则 虚实兼顾 寒温并用 调整脾胃升降失司状态 2透彻理解汤方的组方原则与配伍特点 2 2配伍原则和特点 1 扶正方的配伍特点温阳气兼散寒 阳虚则寒 寒胜则阳虚 故欲温阳气 需兼散寒邪 才能使温阳效果满意 如治少阴病的主方四逆汤 方中附子 干姜均为温阳药 尤其附子温阳效著 然同时均有很好的散寒作用 又如治太阴病的主方理中汤 虽阳虚较轻 但方中人参配干姜 亦在温补阳气中寓散寒之意 附子配干姜是仲景温阳气的常
6、用首选配伍 2 2配伍原则和特点 1 扶正方的配伍特点养阴液配清热 阴虚则热 热胜则伤阴 大凡欲养阴生津 同时需配以清热 则事半功倍 如黄连阿胶汤 用阿胶 芍药 鸡子黄滋养阴液 黄连 黄芩清热 又如治脾阴不足 肠胃干燥的麻子仁丸 用芍药 杏仁 麻子仁 白蜜养阴润燥 又用大黄 厚朴 枳实清热攻积 其效果比单用增液润肠好 尤其适用于热病恢复期及某些习惯性便秘 余如竹叶石膏汤 猪苓汤等均有此配伍方法 1 扶正方的配伍特点和阴阳 药配对 阴阳和 则病愈 其中亦包括气血 要纠正阳气或阴血任何一方的偏盛偏衰 在病情不十分危急时 仲景往往配对用药 如桂枝汤有调和营卫气血的功能 方中桂枝为阳药主动 芍药为阴药
7、主静 两药相配可治疗营气内弱导致的营卫不和 或因卫气不振导致的营卫不和 2 2配伍原则和特点 1 扶正方的配伍特点炙甘草汤主治以心阴心血受损为主的心动悸 脉结代 方中温补心脏阳气的人参 桂枝 炙甘草 生姜 清酒与滋养心脏阴血的生地黄 阿胶 麦门冬 麻仁 大枣相配对 因心主血脉功能是在心之阳气和心之阴血共同作用下实现的 一方受损难免影响另一方 故治疗需配对兼顾 在纠正脏腑的阴阳气血虚损时 配对兼顾用药 不仅可起到互补作用 还可避免因治疗造成新的不平衡的弊端 2 2配伍原则和特点 2 祛邪方的配伍特点利水配通阳健脾 通过通阳化气 健脾布水以增强利水功效 如五苓散 苓桂术甘汤 茯苓甘草汤等方中均有桂
8、枝配茯苓 或再加配白术 达到通阳化气 健脾利水的作用 如阳虚较重 可用附子 如真武汤 方中附子配茯苓 白术 常用的利水方配伍是桂枝配茯苓 临证可在此基础上随证加味 2 2配伍原则和特点 2 祛邪方的配伍特点集中药力祛除病邪 多用于病邪较重 病势较急 正气尚可的病证 如白头翁汤中 用白头翁 黄连 黄柏 秦皮四味药性相似的药物 以取苦寒燥湿 清除大肠热毒的作用 白虎汤方中石膏辛寒 知母苦寒 有泻火于下的功效 两药相配对充斥于阳明经的邪热起到良好的清泄作用 大承气汤 大陷胸汤 均以苦寒峻下为主要目的 方用大黄 芒硝 甘遂 大承气汤中配以厚朴 枳实 亦为导滞攻下增效 使积聚于里的邪热迅速祛除 2 2配
9、伍原则和特点 3 平衡 调和方的配伍特点寒温并用 对于寒热夹杂证 仲景每取寒药温药并用之法 使清热不滞寒 温化不助热 如大青龙汤中辛温的麻黄 桂枝配辛寒的石膏 附子泻心汤中辛热的附子配苦寒的大黄 半夏泻心汤中干姜配黄连 黄芩 2 2配伍原则和特点 3 平衡 调和方的配伍特点补泻兼施 扶正施补常用药物是人参 附子 相配伍的祛邪药则随证而异 有配用祛表邪的麻黄 桂枝 如麻黄附子甘草汤 麻黄细辛附子汤 桂枝加附子汤 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等 有配用清里热的石膏 知母 黄连 黄芩等 如白虎加人参汤 小柴胡汤 半夏泻心汤 附子泻心汤 乌梅丸 竹叶石膏汤等 有配用渗湿利水的茯苓 白术 如附子汤
10、 真武汤 2 2配伍原则和特点 3 平衡 调和方的配伍特点升降双调 大凡辛味药主升散 苦味药主沉降 是谓辛开苦降 如半夏泻心汤证属脾胃升降失司 见呕吐 噫气 下利等症 用辛开苦降法使脾气得升 胃气得降 则诸症悉除 常用的配伍药物有干姜配黄连 半夏配黄芩 开肺 健脾能升清气 平逆 攻下能降逆气 如旋覆代赭汤中人参 甘草 大枣补脾升清气 旋覆花 代赭石平逆降浊气 白散方中桔梗开肺升气 巴豆攻下降气 如此升降双调 使肺 脾 胃脏腑之气有升有降 病邪得除 功能得复 诸恙尽去 2 2配伍原则和特点 3灵活应用药对 药对 即指药物的两两相配 相传有 雷公药对 北齐 徐之才著 药对 清 严洁著 得配本草 等
11、 均为药对专著 药对是中医方剂的组成单元和基础 每一药对有其基本特点和功效 在药对的基础上 配伍其他药对或药物 可增强或扩大原有的基本功效 以适应辨证论治的需要 治疗多种病证 伤寒论 112方中药对不下近百种 兹择要论述15个药对 适当联系 金匮要略 方中的应用 1 配伍意义桂枝辛甘温 甘草甘平 桂甘相配有 内经 辛甘发散为阳 之义 既可以温通阳气 又可以温振阳气 功效是多方面的 作用于体表 则宣通卫气 发散风寒 作用于肌肉筋骨 则温通经络 祛除风寒湿痹 作用于肺可温通肺气以化水饮 作用于脾胃可温通脾胃之阳气 或以化水饮 作用于心可通心阳 益心气 作用于肾可振肾阳以降逆纳气 由此可见 桂枝 甘
12、草相配的治疗一是通中有补 宣通而不耗散 二是全身性的 不局限于一脏一腑 3 1桂枝配甘草 2 仲景方例1 桂枝汤 麻黄汤中的桂枝 甘草的作用是宣通卫阳 发散风寒 主要作用于体表 卫阳被遏是太阳病中风证与太阳病伤寒证的共同病机 所以二方中都用桂枝 甘草 3 1桂枝配甘草 2 仲景方例2 桂枝附子汤 甘草附子汤中的桂枝 甘草的作用是温通经络 治疗风湿痹证 主要作用于肌肉关节 3 小青龙汤 泽漆汤中桂枝 甘草的作用是宣通肺气以化肺中之痰饮 3 1桂枝配甘草 2 仲景方例4 苓桂术甘汤 茯苓甘草汤中的桂枝 甘草是作用于脾 胃 温通脾胃阳气 以化痰饮水气 小建中汤的桂枝 甘草作用于中焦 取其温振脾胃阳气
13、 所以称为建中 桂枝加桂汤中的桂枝 甘草是作用于肾 平降奔豚病的冲气上逆 桃核承气汤的桂枝 甘草主要作用于血脉 宣通阳气以活血行瘀 不用加味 就是桂枝 甘草二味 名桂枝甘草汤 伤寒论 原方 大量顿服 可以温振心阳 治疗阳气虚 心悸欲按之证 3 1桂枝配甘草 1 配伍意义桂枝辛甘温属阳 芍药苦平 微酸微寒属阴 桂 芍相配属相反相成 通过两者对立的功能 对人体的营卫 气血 阴阳起调节作用 桂枝通卫阳以祛风解肌 芍药和营阴 治寒热而敛汗 这是调和营卫的一种功能 桂枝温通阳气以推动血脉之运行 芍药养血益阴缓急 制肝气之横逆 桂芍配伍便能起调和气血的作用 桂枝能温振阳气 益火之源 芍药能益肝脾真阴 本草
14、正义 滋润肝脾 柔肝缓急 桂芍相配有调整阴阳之功 3 2桂枝配芍药 2 仲景方例桂枝汤 葛根汤及 伤寒论 中桂枝汤加味诸方中 桂枝 芍药相配为调和营卫 营卫调和则外邪无停留之内在根据 便能取得祛风解肌 退热之功 卫为气属阳 营为血属阴 调和营卫 扩展可起到调和气血 调整阴阳的作用 小建中汤即属此法 3 2桂枝配芍药 1 配伍意义桂枝辛甘温 宣通阳气 茯苓甘淡平 利水渗湿 桂苓合用通阳利水 人体水液之流通全靠阳气之推动 内经 水热穴论 肾者 胃之关也 关门不利 故聚水而从其类也 罗氏会约医镜 认为是 阴中无火 是无阳也 故气不化 水道不通 溢而为肿 桂苓相配就达到了通阳利水之目的 当然 桂枝通阳
15、不限于肾阳 对肺 脾 膀胱阳气均可宣通 其作用是全身性的 3 3桂枝配茯苓 2 仲景方例仲景著作中以桂枝茯苓通阳利水为基础的方剂很多 首推五苓散 在桂苓之外 更配用白术 泽泻 猪苓 健脾运 通气化 水得气化 输布正常 有用之水 脾气散津 输布全身 无用之水 下输膀胱而排出 决非单纯的增加小便排出量而已 苓桂术甘汤 通阳健脾益气而化中焦之痰饮 苓桂草枣汤 通心阳 利水气 平冲逆 既化下焦之停水 又平脐下之冲气 茯苓甘草汤 在桂苓通阳利水之外 配生姜 甘草和胃气而化水气 3 3桂枝配茯苓 1 配伍意义麻黄辛温微苦 能宣发肺卫 温通阳气 麻黄之有利水功能 一为肺气宣通 通调水道 二为麻黄本身苦泄所致
16、 麻黄配桂枝之后 更加强了上述各项功能 两药相配属协同作用 有人认为单用麻黄发汗并不显著 麻黄 桂枝相配 才有明显的发汗作用 麻黄 桂枝相配属于辛温发汗法中最主要的 作用最强的药物 3 4麻黄配桂枝 2 仲景方例麻黄 桂枝这对配伍 仲景主要用于发汗解表 在11首有麻桂相配的方剂中 发汗解表方有7首 麻黄汤 大青龙汤 葛根汤 麻黄加术汤 金匮要略 桂麻各半汤 桂二麻一汤与桂二越一汤 这些方剂中 发汗力较强者 麻黄用量大于桂枝 麻黄汤中为3 2 大青龙汤中为3 1 小青龙汤中麻桂用量相等 金匮要略 治疗溢饮与支饮的有大青龙汤与小青龙汤 取其宣肺通阳 利水化饮 桂枝芍药知母汤用于通经络 治痹证 3 4麻黄配桂枝 1 配伍意义辛温微苦的麻黄与辛甘大寒的石膏相配 一温一寒 药性不同 属于相反相成 也可以说是取长补短 两药相配用于肺有痰热之证 麻黄宣肺之力特强 可以祛散郁于肺内的痰饮 配以辛甘大寒 善清上中焦气分大热的石膏 以监制麻黄之温 因此石膏剂量一定要大 必须大大超过麻黄 这样 对肺有痰热之证的治疗 就优于单纯应用清热药 麻黄配石膏的清热宣散作用 不限于肺 全身各处的水 湿 痰病邪与热邪结合
