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1、第二节麻黄汤证的兼证 一 大青龙汤证 原文38条 太阳中风 脉浮紧 发热恶寒 身疼痛 不汗出而烦躁者 大青龙汤主之 若脉微弱 汗出恶风者 不可服之 服之则厥逆 筋惕肉目闰 此为逆也 原文38条提要 太阳伤寒兼里热证证治 一 分析 太阳中风 脉浮紧 发热恶寒 身疼痛 不汗出 伤寒证 实指太阳伤寒证 亦可视为病因 风寒 1 启发 1 太阳伤寒 中风之辨 关键在于脉证 2 学习原文不能孤立地以字解字 应全面地综合分析 紧把脉证 不汗出 言症状 与无汗机理同义 但同中有异 异在风寒束表 卫气受压 营阴郁滞更甚 烦躁 因果 风寒束表 为主 热聚胸中 病机 言病因 治疗不当 如病重药轻失治 发病后未及时就
2、医 表邪不但不解 反而化热入里 风寒郁遏 阳气不得宣通 郁而化热 2 结论 1 不汗出是烦躁之因 烦躁是不汗出的结果 故仲景在其之间加一个 而 字这个连接词 可见其二者内在联系 2 不汗出而烦躁 一句是风寒束表 热聚胸中的病机反映 故为本条文辨证的要点 也是重点 临床应用大青龙汤应以发热恶寒 无汗烦躁为着眼点 3 烦躁是不汗出的结果 而不汗出又因风寒外束 卫阳被遏 营阴郁滞 故风寒外束 热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束 即病机重心仍在外 二 治法 发汗解表兼清里热 大青龙汤是代表方 1 方义 麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理 石膏 清胸中郁热预保阳明 姜枣 补中调营卫防传太阴 表里俱实表寒里热
3、 2 启发 从方组结构而言 1 为辛温解表之峻汗剂 即其发汗力较麻黄汤更强 推之 大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚 以不汗出及汤中麻黄用量可据 2 辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂 后世医家师其法化裁加减的著名方剂有 刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛 三焦俱实 清 吴鞠通之银翘散 用豆豉 薄荷 荆芥代麻黄 牛子 桔梗代北杏 苇茎 银花 连翘 竹叶代石膏 并去桂枝 生姜 大枣 治疗风温邪气在气分之初期 3 治未病 三 治禁 以脉微弱示里阳虚以汗出恶风示表阳虚 服之 手足逆冷筋惕肉目闰 亡阳 原文39条 伤寒脉浮缓 身不疼但重 乍有轻时 无少阴证者 大青龙汤发之 原文39条提要 补述38条
4、的脉证 一 分析 伤寒 太阳伤寒证 以38条脉证及本条 大青龙汤发之 可据 脉浮缓身不疼但重 汗不得出 阳郁化热 津气失运 乍有轻时 阳郁缓解 无少阴证 正面而言 无里虚寒证 即无肢厥下利 推理 少阴病与大青龙汤证有很大的可比性 须作一鉴别 以 身不疼但重 一句可据 与38条的禁忌证文法相呼应 二 讨论 1 38条的 太阳中风 1 原先患太阳病未愈 又被风寒邪气郁闭 不得出汗为太阳伤寒证 2 指病因 感受风寒为太阳伤寒证 2 大青龙汤证可治风寒束表 热聚胸中的病证之外 尚可治外湿内热证 又名溢饮证 金匮 1 从病因言 寒湿侵袭 卫气郁闭 湿邪内淫肌表 亦可出现脉缓 身重不疼 湿邪侵袭肌表 2
5、从 金匮 痰饮篇 23条云 病溢饮者 当发其汗 大青龙汤主之 言大青龙汤可治溢饮 何谓溢饮 三 鉴别 1 身重烦躁 38 39条 风寒束表 热聚胸中 以身不疼但重 乍有轻时为特征 少阴病 阳虚阴盛 身重无休止 上述鉴别仍有困难时 察其双足胫热否 2 发热烦躁 38 39条必伴恶寒无汗 阳明病必伴不恶寒反恶热 大汗出 3 38 39条35条 表实证 兼里热 卫阳郁闭甚 无里热 卫阳郁闭轻 1 必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方 即为风寒束表 热聚胸中这一病机的主方 此外 亦是溢饮证的主方 由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识 并客观反映仲景立大青龙汤的原貌 2 治流感 感冒 肺炎时掌握两个原则
6、1 表里俱实 表寒里热 2 恶寒发热 无汗烦躁 3 有人以本方加附子治疗乙脑 认为太 少合病 4 皮肤科用治荨麻疹 麻疹 卫气郁闭 营阴郁滞 5 医案选录 雷某 男 58岁 素有喘促史28年余 每年发作1 2次 短则1月 长则数月 发作时伴烦躁 西医诊为 支气管哮喘 昨日外出雨淋后 即见头痛 发热恶寒 突发咳喘 烦躁不安 服西药无效 诊见咳喘气促 痰黄粘稠 恶寒发热 无汗烦躁 舌淡红苔薄黄白 脉浮数 证型 风寒外束 热聚胸中 治则 发汗解表 兼清里热 方药 大青龙汤加减 麻黄 杏仁 甘草 桂枝 生姜各10克 石膏30克 桔梗15克 大枣7枚 小结 风寒束表 热聚胸中为其病机 发热恶寒 无汗烦躁 或咳喘 或身疼痛 或身不疼但重 乍有轻时 舌淡红或黄白苔 脉浮紧或浮数 或浮数为其主要脉证 其中不汗出而烦躁为辨证要点 解表发汗兼清里热为其治 大青龙汤是代表方 表里俱虚不可用
