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1、新疆医科大学第一附属医院 房颤卒中预防的 现状和未来 2 中国人群心血管疾病的主要类型 中国CDC全国疾病监测系统死因检测数据集2005 1 100000 占60 占5 占3 139 69 12 7 6 0 50 100 150 200 脑血管病 缺血性心脏病 循环系统其他疾病 高血压 风湿性心脏病 占30 占2 WHO对中国脑卒中死亡人数的预测2009世界卫生统计年鉴 无变化 老龄化的影响 390万 2 减少 170万 1 增加 580万 以世界卫生组织 世界卫生统计年鉴中中国城镇人口数据为基础 脑卒中死亡人数 2009世界卫生统计年鉴 TheFraminghamHeartStudyWolf
2、etal 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 卒中发生率 P 0 001AF 房颤 CHD 冠心病 CHF 充血性心力衰竭 HBP 高血压 房颤是一种高发疾病1 6抗凝剂与房颤风险因素 ATRIA AnTicoagulationandRiskfactorsInAtrialfibrillation 研究 美国的患病率估计在1 左右1JAMA2001 285 2370 2375在美国 大约有230万房颤患者 在欧洲为450万1 7在中国 房颤患病率男1 4 女0 7 8 总共约800万人 1 Goetal JAMA2001 2 Heeringaetal EurHeartJ2006 3 Fros
3、tetal IntJCardiol2005 4 DeWildeetal Heart2006 5 Miyasakaetal Circulation2006 6 Zhou7 Fusteretal Circulation2006 8 ChienetalIntJCardiol2008 房颤的患病率 Amongthe1 89millionadultsincludedintheATRIAstudy 17 974patientshaddiagnosedAF 0 95 1 Goetal JAMA2001 2 Heeringaetal EurHeartJ2006 男性及老年人患病率更高 ATRIA及Rotter
4、dam研究 California 1 1 inmencomparedwith0 8 inwomen 9 0 0 1 0 7 17 8 follow upperiodof6 9 Theincidencerate1 1 20 7per1 000person years 年 假设年龄校正的AF发生率不再增加 带95 可信区间CI的橙色曲线 根据1980 2000的实际发生率 继续增加 黄色曲线 Miyasakaetal Circulation2006 未来房颤数量预计将明显增加 12million 60years 15 9million Framingham心脏病研究10年 N 5 070 1 5
5、2 8 23 5 9 9 p 0 01 Wolfetal Stroke1991 房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增 房颤导致卒中显著增加致残率 Linetal stroke1996 卒中后 月 卒中后严重残疾发生率 房颤使卒中的死亡率增加1倍 房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率 1 Marinietal stroke2005 意大利的基于人群的研究1 年死亡率 卒中后 年 房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率 死亡率 NASIS2004队列研究 n 2175 Y Schwammenthaletal IntJCardiol 2010Sep17 Epubaheadofprint JAmCollCa
6、rdiol2000 35 183 theNationalAcuteStrokeIsraeliSurvey 死亡率和临床事件发生率 AmHeartJ2005 149 657 临床事件 死亡 致残性卒中 CNS出血 心脏骤停 有症状AFvs无症状AF 房颤显著增加卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内 AF患者的卒中复发率为6 9 而非房颤者为4 7 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别 且逐渐拉大 AF与非房颤患者卒中复发率比较 1 Marinietal stroke2005 2 Penadoetal AmJMed2003 意大利的基于人群的研究1 aAF患者未接受抗凝治疗 房颤患
7、者的卒中风险分级 Gageetal 2001 2004 Fusteretal 2006 Singeretal 2008 CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure 1point Hypertension 1point Age 75yrs 1point Diabetes 1point Stroke TIA 2point 计分药物选择 记分 建议 0阿司匹林 I A 1阿司匹林或华法林 IIa B 2华法林 I A 适应于任何房颤类型 阵发性 持续性 持久性 抗凝药物个体化 评估其发生脑卒中和出血的风险和风险 效益比除非有禁忌症 计分2分及其以上者 应长期口服华法林抗凝药
8、物 INR2 3 年龄超过75岁 出血危险增加但又没有明显禁忌症者 可INR1 6 2 5 CHADS2评分系统 C 充血性心力衰竭1H 高血压1A 年龄 751D 糖尿病1S2 TIA 脑卒中2 根据CHADS2评分得出的房颤的卒中风险 脑卒中发生率 年 n 120 n 463 n 523 n 337 n 220 n 65 n 5 CHADS2得分 AHA ACC ESCGuidelinesEHJ 2006 用CHADS2评估房颤卒中风险 1 9 2 8 4 5 9 8 5 12 5 18 2 0 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 卒中相对危险度下降 95 CI 26 ina
9、ll causemortality 华法林抗凝效果和地位受到认同 与安慰剂相比 使卒中的相对危险下降62 1 Hartetal AnnInternMed1999 对照组的患者允许使用安慰剂 2 900patients 房颤卒中预防 华法林优于阿司匹林 N 2 837205次卒中对所有卒中而言 危险下降 36 95 CI 14 52 对缺血性卒中而言 危险下降46 95 CI 27 60 相对危险度下降36 95 CI 1 Hartetal AnnInternMed1999 缺血性卒中下降46 华法林vs阿司匹林 氯吡格雷 ACTIVE W6706例 平均随访1 3年 主要血管事件降低50 主要
10、出血降低30 Lancet2006 367 1903 P 0 0003 P 0 53 Theprimaryoutcomewasthefirstoccurrenceofstroke non CNSsystemicembolism myocardialinfarction orvasculardeath 阿司匹林 氯吡格雷vs阿司匹林 ACTIVE A对于不愿意服用华法林或有禁忌的7554例 卒中下降28 主要血管事件下降11 NEJM2009 360 2066 P 0 01 P 0 001 波立维加ASA与单用ASA相比 增加大出血 2 年比1 3 年 p 0 001 出血性卒中 0 2 年比0
11、 2 年 或致命性出血 0 3 年比0 2 年 没有显著增多 p 0 07 medianof3 6yearsoffollow up 欧洲房颤指南 至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药预防卒中 Cammetal 2010 慢性心衰 左室功能障碍 1高血压 1年龄 75岁 2糖尿病 1卒中 TIA 急性栓塞病史 2血管疾病 1年龄65 74岁 1性别 女性 1 初步评估 CHADS2评分 2口服抗凝药物CHADS2评分 2CHA2DS2 VASc ESCguideline2011 欧洲房颤指南 房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 ESCgui
12、deline2010 欧洲房颤指南 HAS BLED出血风险积分 临床上华法林使用严重不足 因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 高风险患者 n 597 因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 极高风险患者 n 323 华法林使用率低 INR达标率低 Stroke2009 40 235 240 全球房颤REGISTRY研究 2011ESC发布 47个国家 163个中心 15174例患者 参与的国家 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 CHADS2 2者给予口服抗凝药 既往有房颤病史的患者 CHADS2 2者给予OAC P
13、0 005vs 北美 10 65 不同地区的INR控制情况 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 基于三个最近的INR控制情况 P 0 005vs 北美 SUN ChinJInternMed 2004 258 中国房颤患者INR的合理范围 INR1 15 3 10 435例房颤患者应用华法林抗凝及INR监测华法林疗程时间中位数7个月 平均剂量为 2 177 0 183 mg 多因素分析中INR 3为预测出血的独立危险因素 OR 3174 1 15 3 10 Huetal 2008 中国数据 住院华法林使用患者INR监测 华法林在治疗范围内的患者仅18 62个中心
14、4782例卒中 10 合并AF 平均72岁 InternationalJournalofStroke2011Epub 中国卒中合并AF抗栓治疗严重不足 ChinaQUEST研究amulticenter prospective 62 hospitalregistryinChina 中国缺血性和出血性卒中患者恢复模式和和预后因素的比较研究 日本数据 2 3的患者发生血栓事件前未接受抗凝治疗 患者 Todaetal 1998 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 未预防血栓 抗血小板 华法林 华法林 抗血小板 日本近期的华法林相关研究 低剂量华法林 INR维持于1 6 2
15、 6 抗凝治疗 严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2 38 和每人年0 60 显著高于西方人 INR 2 27是严重出血的独立危险因素之一 SuzukiS CircJ 2007 71 761 存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗 有效与出血间剂量范围 窄起效慢 华法林存在诸多临床使用局限性 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2 0 3 0 INR 对新型口服抗凝药物的期许 新的抗凝药应该具有以下特点 抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物 药物与食
16、物之间的相互作用不需频繁监测 新型抗凝药物的研发 单靶点 IIaorXa Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromBatesBrJHaematol2006 TTP889 TFPI tifacogin NAPc2 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班 Rivaroxaban 阿哌沙班 Apixaban DU 176bBetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux 口服达比加群 Dabigatran APC drotrecoginalfa sTM ART 123 抑制Xa还是抑制IIa 从药理学上考量 抑制 Xa 抑制 IIa 1 Connollyetal 2009 2 Wallentinetal 2009 3 Oldgrenetal 2010 4 Pateletal 2010 5 Lopezetal 20106 NCT00781391 新型口服抗凝药物VS 华法林 房颤卒中预防领域 RELY ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已
