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1、AIDS病合并结核病人的护理 感染科 刘妮 自从1981年6月美国疾病控制中心以一种新的单独的综合征 AIDS向全世界报道后 在全国广泛的传播 艾滋病毒选择性直接损害人体免疫系统 造成免疫系统功能的直接破坏或障碍 继而继发各种机会性感染而危机生命 结核病是其最常见的机会性感染之一 艾滋患者由于免疫功能的缺陷 在合并结核以后结核病的表现不典型 诊断难度增大 治也错综复杂 结核病进入化疗时代后 发达国家的结核病基本控制 疫情呈下降趋势 但由于AIDS的急剧流行 至20世纪80年代末导致结核病的第3次回升 成为结核病回升的4大原因之一 AIDS合并机会感染中 结核病约占15 9 AIDS感染结核病后
2、 病程进展的加速部分归因于免疫系统活化程度的升高 一方面促进HIV病毒的复制 降低免疫力 同时也使结核病灶扩散 病情恶化 增加病死率 2007年全球因AIDS死亡的人数为290万 其中因结核病死亡的占31 9 在亚洲和非洲等发展中地区则有40 AIDS患者死于结核病 艾滋病规划署提出HIV感染者一旦感染结核 会大大缩短HIV的无症状期 迅速发展为AIDS并使病情加速恶化甚至死亡 HIV主要感染人体的CD4T淋巴细胞 导致CD4T淋巴细胞进行性耗减 继而导致多种免疫细胞功能低下 特别是巨噬细胞杀灭结核杆菌的能力降低 结核性肉芽肿形成受抑 结核杆菌大量繁殖 经血液循环向全身播散 可引起全身播散性结
3、核病 结核性脑膜炎及其他肺外结核 结核病是HIV感染者最常见的机会性感染 许多HIV感染者无症状期常因结核相关症状就诊而明确诊断 随着人们生存环境的改变 人口流动增加 耐药菌株的增多及HIV患者的流行 综合的社会因素与流行因素致使全球结核病疫情严峻 AIDS并结核已成为严重的公共卫生问题 目前我国在艾滋合并结核患者治疗管理上存在缺陷 资源投入不足 相关政策没落实等因素 造成患者丢失和传染源潜在传播 是不能阻止艾滋合并结核双重感染增加的原因 在现有的结核病控制规划下 艾滋并结核发病率 耐药菌株和病死率不断上升 HIV感染结核病的主要方式 HIV感染者可通过3种方式发生结核 最多见的是HIV感染者
4、可以使体内原已稳定的潜在陈旧性的结核病灶重新活动 发生继发性肺结核 AIDS患者免疫低下 再感染结核后很快发病和恶化 耐药性结核发生率高 可导致爆发和流行 原发感染仅见于结核疫情低的地区 AIDS合并结核病的相互影响 结核病是AIDS最常见的机会性感染之一 两者相互影响 相互促进 加速双重感染的发展 恶化 甚至死亡 AIDS合并结核病的临床特点 播散型和肺外结核多见 结核病可发生在HIV感染的任何阶段 但不同免疫状态下的结核病表现各异 当CD4大于300 肺结核呈典型改变 CD4小于300 病变呈播散性 波及两肺或其他器官 有的呈进行性 原发性 当CD4大于200 4 的患者发生菌血症 CD4
5、小于100 49 的病人发生菌血症 肺外结核以淋巴结核最多见 其次为肝脾肾心包腹腔等部位结核 胸片表现不典型 HIV感染早期的肺结核病变与未感染HIV者差异不大 病灶多位于肺上叶尖后段 下叶背段 可呈双侧浸润 有空洞形成 肺有纤维化和皱缩 当HIV感染进展 机体免疫功能受到抑制时 X线上呈现不典型性改变 以中下部病变为多 空洞形成少 胸腔积液 纵隔淋巴肿大较多 临床诊断困难 临床症状呈非特异性AIDS合并结核病由于常合并有其他细菌真菌病毒等混合感染可表现为发热 盗汗 咳嗽 体重下降或不适 腹泻皮疹全身淋巴肿大等 应仔细与AIDS的消耗综合征 巨细胞病毒或其他据会会性感染鉴别 PPD试验阳性率低
6、一般人群PPD实验阳性反应在90 以上 其中活动性结核病多数为强阳性反应 HIV合并结核病由于免疫缺陷 细胞免疫反应与变态反应均受抑制 PPD实验仅有15 一40 呈阳性反应 因此 PPD实验对AIDS合并结核病诊断的意义不大 病理存在差异AIDS并结核病的病理改变在不同的免疫水平表现不一致 HIV感染早期病理改变为典型的结核性肉芽肿 含有较多的上皮细胞和CD4T淋巴细胞 病灶中的结核数量较少 HIV感染晚期 由于重度免疫抑制 多表现为粟粒性结核或无反应性结核 病灶内大量干酪性坏死代替典型的肉芽肿反应 干酪性坏死周围缺乏上皮样细胞 CD4T淋巴细胞也极少结核菌检查阳性率低主要是因为巨噬细胞内的
7、结核杆菌容易丧失抗酸性 而且肺外结核和播散性结核多 治疗要点 结核病不论是否合并HIV感染 是可以治愈的 但合并HIV感染后的抗结核治疗更复杂 耐药菌增加 治疗效果差 不良反应多 主要包括针对AIDS的抗结核药物和调节免疫治疗 AIDS合并结核病在治疗上面临着治疗时机的选择 药物相互作用 免疫重建炎性综合征 药物性肝损伤等问题 治疗时机的选择 总的原则是 只要条件允许应优先考虑抗结核治疗 然后在进行抗HIV病毒治疗 WHO推荐对于CD4小于200的患者 应首先进行抗结核治疗 待治疗2 8周 患者结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行HIV治疗 AIDS患者不是必须进行结核病的化学药物预防
8、 当CD4小于200时 可进行预防性化疗 其方案是异烟肼加利福喷汀 连续服用4 6个月 或异烟肼服用12个月 如果条件允许 抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期后 目地是简化治疗方案 同时避免药物之间的相互作用 药物不良反应以及可能导致死亡的发生 抗结核治疗 抗结核治疗的方案对初治肺结核患者通常使用单纯肺结核方案 抗结核疗程美国疾病预防控制中心推荐 大多数AIDS合并肺结核患者在治疗6个月都能取得良好的效果 但是对于晚期AIDS合并结核的患者疗效目前不是很清楚 建议抗结核治疗9个月 肺外结核应延长时间一年到一年半 药物的选择和注意事项 利福霉素类药物主要有3种 利福平利福布汀利福喷
9、汀 利福平对细胞色素酶诱导能力最强 利福喷汀为中度 利福布汀最弱 如果有条件可用利福布汀替代利福平 奈韦拉平具有导致严重甚至致死性肝损伤的危险 同时在与利福平合用时NVP血药浓度明显下降 使抗抗病毒治疗失败机率增大 只有在其他药物不能选择的情况下备选 对于正在进行抗病毒药物治疗的患者 如果诊断出结核病后 可以立即开始抗结核治疗 要评估原有的抗比高度方案 进量避免使用NVP 对艾滋病合并结核的患者的心理护理 1 入院指导新入院的患者常有焦虑紧张等心理 我们在接到新入院患者时 应先向患者介绍病区环境主管医生以及责任护士 消除陌生感 同时了解患者的基本情况使患者尽快熟悉环境 消除紧张不安等情绪 积极
10、与患者交流 以取得患者的信任 2住院期间由于艾滋病与结核均是慢性病 住院时间较长 治疗效果又不是很明显 患者常常有不满的情绪 对治疗失去信心 同时缺乏社交孤独寂寞 敏感多疑 那作为他们的责任护士 应该主动了解患者的真实心理反应 积极交谈 认真倾听 与患者沟通时语言委婉 并适时鼓励患者 积极配合治疗 由于药物的毒副作用较大 胃肠道反应 四肢麻木等 特别是前3个月 多数患者无法承受药物不良反应而放弃治疗 此时护士更应该帮助患者 给予心理安慰 要告知抗艾滋和抗结核的治疗疗程长 强调坚持治疗的重要性 告知患者服药依从性不佳是治疗失败的一个重要因素 3出院指导艾滋和结核都必须长期服药 患者出院后常会遇到不同程度的社会心理问题及药物的不适应反应 故出院前应知道患者正确用药 遵医嘱定期复查肝肾功能 告知科室电话 方便患者及时咨询及倾诉 及早发现患者的不良心理反应及不适感 采取相应措施 从而提高患者生活质量 谢谢大家聆听
