胃十二指肠疾病.复习课程

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1、胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum 吉林大学精品课程 胃肠外科冯野副教授 胃十二指肠疾病 1 掌握外科治疗胃 十二指肠溃疡的原理和适应证2 掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻的临床表现 诊断和手术适应证3 掌握胃癌的临床表现 诊断方法和治疗原则4 熟悉胃外科常用术式和术后并发症5 了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现 教学大纲要求 胃十二指肠疾病 胃的大体位置 胃十二指肠疾病 胃的分区 胃十二指肠疾病 胃周围血管 胃周淋巴结 胃十二指肠疾病 胃的神经 腹腔神经丛 交感神经 抑制胃的分泌和运动迷走神经 副交感神经 促进胃的分泌和运动 胃十二指

2、肠疾病 胃的生理 胃的运动蠕动 搅拌 研磨食物电起搏点 胃底大弯侧基层胃液分泌 1500 2500ml d 头相基础分泌餐后分泌胃相肠相 胃十二指肠疾病 十二指肠的解剖 球部降部水平部升部 胃十二指肠疾病 第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠疾病 溃疡病内科治疗 抗酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌 大部分治愈出现并发症 外科治疗 胃十二指肠疾病 胃 十二指肠溃疡 胃 十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 胃十二指肠疾病 病因和发病机制 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 感染HP分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜的损伤HP菌株生成毒素相关蛋白 引起

3、严重的炎症反应HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应 胃十二指肠疾病 胃溃疡检出率70 十二指肠检出率90 幽门螺杆菌 胃十二指肠疾病 胃酸分泌过多胃液酸度过高 激活胃蛋白酶原 胃粘膜自身消化原因 1 迷走神经的兴奋性过度增高 2 壁细胞数增多3 壁细胞对胃泌素 组胺 迷走神经刺激敏感性增高 病因和发病机制 胃十二指肠疾病 非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害屏障 1 粘液 碳酸氢盐屏障2 胃粘膜上皮细胞的紧密连接3 丰富的胃粘膜血流损害因素 非甾体类抗炎药 肾上腺皮质激素 胆汁酸盐 酒精 病因和发病机制 胃十二指肠疾病 其他致病因素遗传 O型血者十二指肠溃疡发病率高 吸烟心理压力咖啡因 病因和发病

4、机制 胃十二指肠疾病 周期性发作的节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查 溃疡病诊断 胃十二指肠疾病 溃疡病诊断 上消化道X线造影 纤维胃镜检查图像 胃十二指肠疾病 十二指肠溃疡的外科治疗 临床表现 多见于中青年男性 周期性发作 秋冬 冬春季好发上腹部或剑突下的疼痛 节律性 进食后3 4小时发作饥饿痛和夜间痛 进餐后缓解疼痛性质为烧灼痛或钝痛 胃十二指肠疾病 治疗 无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主 外科手术适应证严重并发症 溃疡急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效 制酸 抗HP 粘膜保护药无效溃疡病程漫长 症状严重 胃十二指肠疾病 治疗 手术术式 胃大部切除

5、术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术迷走神经干切断术加胃窦切除术 胃十二指肠疾病 胃溃疡的外科治疗 临床特点 与十二指肠溃疡对比 平均发病年龄高 40 60岁基础胃酸明显低于十二指肠溃疡好发于A型血人群 而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌 胃十二指肠疾病 临床表现 腹痛节律性不明显 餐后0 5 1小时开始疼痛 进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓解后易复发容易引起大出血 急性穿孔5 胃溃疡可恶变 胃十二指肠疾病 治疗 手术适应症 严格内科治疗8 12周 溃疡不愈合或复发发生溃疡出血 幽门梗阻及溃疡穿孔直径2 5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指

6、肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者 胃十二指肠疾病 治疗 手术术式 首选 胃大部切除术 BillrothI式胃肠吻合旷置式胃大部切除术溃疡恶变的行胃癌根治术 胃十二指肠疾病 急性胃十二指肠溃疡穿孔 病因与病理 溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁 胃溃疡穿孔多见于胃窦部 幽门管的小弯侧慢性穿透性溃疡 后壁溃疡穿入胰腺 为胰腺组织所包裹穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎 胃十二指肠疾病 临床表现 既往 有溃疡病史 症状 急起上腹部刀割样疼痛 迅速波及全腹患者面色苍白 出冷汗 脉快 血压下降体征 腹肌紧张 木板样 强直 全腹有压痛 反跳痛 叩诊可有移动性浊音 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音

7、减弱或消失 胃十二指肠疾病 诊断 既往有溃疡病史 突然发生的持续上腹剧烈疼痛 并很快转为全腹痛 体检有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状腹 X线下有膈下游离气体 诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣 胃十二指肠疾病 诊断 膈下游离气体 胃十二指肠疾病 鉴别诊断 急性胰腺炎 X线无膈下游离气体 血清淀粉酶升高急性胆囊炎 右上腹压痛反跳痛 Murphy s征阳性 B超提示胆囊炎和 或 胆囊结石急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔重 没有气腹 主要体征限于病灶区胃癌穿孔 鉴别困难 病情缓解后胃镜检查 胃十二指肠疾病 治疗 非手术治疗 适应证 临床表现轻 腹膜炎体征趋局限 空腹穿孔 无出血 幽门梗阻 可以癌变 不

8、属于顽固性溃疡 全身状态差 不能耐受手术 胃十二指肠疾病 治疗 非手术治疗措施 禁食水 持续胃肠减压输液维持水 电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂经6 8小时后病情加重则立即改为行手术治疗 胃十二指肠疾病 治疗 手术治疗 1 单纯穿孔缝合术 优点 操作简便易行 手术时间短 危险性较少 缺点 约2 3病人因溃疡未愈行二次手术 2 彻底的溃疡手术 优点 一次解决了穿孔和溃疡两个问题缺点 但操作复杂 危险性大 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理 溃疡基底的血管壁被侵蚀 大多为动脉出血通常位于球部后壁 胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕

9、动 已暂时停止的出血 仍可再次出血 胃十二指肠疾病 临床表现 主要症状 大呕血或柏油样大便 有些病人只有黑便 无呕血 出血量 400ml时出现面色苍白 脉快 血压正常或稍高 出血量 800ml时出现失血性休克的表现 烦躁或淡漠 冷汗 心慌 口渴 手足湿凉 脉搏细速 血压下降 呼吸急促等 病人的实际出血量常比临床估计的要多 腹部无体征 轻度腹胀 上腹轻压痛 胃十二指肠疾病 诊断 溃疡病史 10 15 无溃疡病史 发生呕血与黑便 急诊纤维胃镜检查 24小时内胃镜检查阳性率达70 80 腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 胃十二指肠疾病 鉴别诊断 应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血 胃十二指肠疾

10、病 治疗 补充血容留置鼻胃管急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血 制酸等药物应用急症手术止血 胃十二指肠疾病 治疗 手术指证 出血速度快 短期内发生休克60岁以上 伴有动脉硬化的病人 近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的病人发生大出血 表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高 应积极手术 胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露 胃十二指肠疾病 治疗 手术方法 1 包括溃疡在内的胃大部切除2 高位溃疡可先行局部切除 再行胃大部切除术3 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血 行溃疡旷置 应切开十二指肠前壁 缝扎出血动脉 或闭合十二指肠残端后 行动脉结扎

11、4 迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术 5 不能耐受手术者 可行溃疡基底部贯穿缝扎止血 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因与病理 幽门梗阻分三类 痉挛性炎症水肿性瘢痕性前两种是暂时的 瘢痕性是永久的 需手术 胃十二指肠疾病 临床表现 腹痛的特点 广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛 随即出现嗳气 恶心 反胃和呕吐现象 多发生在夜间或下午 梗阻的特点 呕吐物含各餐甚至隔日所进食物 呕吐量大 常一次可达1000 2000毫升 不含胆汁 有腐败酸臭味 呕吐后自觉胃部舒适 胃十二指肠疾病 诊断和鉴别诊断 诊断 长期溃疡病史 呕吐特征 X线钡餐检查 胃镜 鉴别诊断 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿

12、胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃十二指肠疾病 治疗 瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备 一般为4 5天 包括 禁食 术前留置胃管 生理盐水洗胃 纠正贫血 改善营养 维持水电解质平衡手术方法 胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者 胃肠吻合加迷走神经切断术 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项 胃大部切除术 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1 切除胃窦部 消除了由于胃泌素引起的 胃相 胃酸分泌 2 切除了大部分胃体 减少了分泌胃酸 胃蛋白酶的壁细胞 主细胞数 既阻断了胃相胃酸分泌 又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官 3 切除了溃疡的好发部位

13、 4 切除了溃疡本身 胃十二指肠疾病 胃大部切除和胃肠道重建的基本要求1 胃的切除范围胃的远端2 3 3 4 十二指肠溃疡应不少于60 胃溃疡50 左右2 溃疡病灶的处理应尽量切除 十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置术3 吻合口的位置与大小结肠前 结肠后均可 胃肠吻合口大小以3 4厘米为宜 胃大部切除术 胃十二指肠疾病 胃大部切除术 胃大部切除术术式 BillrothI式 Billroth 式 胃十二指肠疾病 胃大部切除术 胃大部切除术术式 胃空肠Roux en Y式吻合术 胃十二指肠疾病 胃迷走神经切断术 1 迷走神经干切断术2 选择性迷走神经切断术3 高选择性迷走神经切断术 胃十二指肠疾病

14、 胃十二指肠溃疡术后并发症 术后早期并发症 术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死 吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻 胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡术后并发症 术后远期并发症 碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌 胃十二指肠疾病 第三节胃癌 胃十二指肠疾病 病因 地域环境及饮食生活因素我国西北与东部沿海地区发病率高真菌毒素 亚硝酸盐 多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染1 促进上皮细胞过度增殖2 诱导胃粘膜细胞调亡3 HP的毒性产物CagA VacA可能具有致癌作用 胃十二指肠疾病 病因 癌前病变1 癌前疾病 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 残胃2 癌前病变 胃粘膜上皮不典型

15、增生遗传和基因c met k ras P53 APC DCC 胃十二指肠疾病 病理 大体分型1 早期胃癌凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者 无论病灶大小 有无淋巴结转移 为早期胃癌 癌灶直径在1cm以下称小胃癌 胃十二指肠疾病 病理 大体分型2 进展期胃癌凡病变深度超过粘膜下层的胃癌 胃十二指肠疾病 世界卫生组织 WTO 分型 胃癌 乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌 组织学分型 腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌 普通型 特殊型 胃十二指肠疾病 芬兰Lauren分类法 胃癌 组织学分型 肠型胃癌 弥漫型 其他型 胃十二指肠疾病 胃癌转移途径 胃癌的扩散与转移 直接浸润 血行转移经门静脉易转至

16、肝 肺 胰腺 骨 腹膜种植转移Krukenberg瘤 可有癌性腹水 淋巴转移主要转移途径 根据不同位置分站 胃十二指肠疾病 临床病理分期 TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 公布的TNM分期 1997版 T tumor 代表肿瘤浸润深度T1 肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3 肿瘤侵透浆膜T4 肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管 十二指肠 胃十二指肠疾病 临床病理分期 TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 公布的TNM分期 1997版 N node 代表淋巴结转移N0 无转移N1 1 6枚转移N2 7 15枚转移N3 15枚以上转移 胃十二指肠疾病 临床病理分期 TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 公布的TNM分期 1997版 M metastasis 代表淋巴结转移M0 无转移M1 有远处转移 胃十二指肠疾病 临床表现 早期无明显症状常伴有上消化道症状 上腹不适 进食后饱胀恶心 呕吐 乏力 消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌 胸骨后疼痛与吞咽困难胃窦癌 幽门梗阻有些表现为呕血 黑便晚期 腹水 黄疸 腹部包块 胃十二指肠疾病 诊断 X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查