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1、肛瘘的治疗及护理 山东省千佛山医院 五十一病区孙延菊 定义 直肠肛管与肛门周围皮肤之间的感染性通道 约占肛肠疾病的25 仅次于痔 由内口 瘘管 外口三部分组成 内口常位于直肠下部或肛管 多为一个 外口在肛周皮肤上 可为一个或多个 经久不愈或间歇性反复发作 病因 主要是细菌感染 大肠杆菌 结核杆菌 肛隐窝 肛腺导管 肛腺肛周脓肿变形杆菌 脓液在肛周流窜或在肠粘膜下滞留 当脓肿自溃或切开后形成肛瘘 因化脓性感染发展而成的肛瘘约占肛瘘的95 以上 其次是克罗恩病 直肠炎 直肠癌等 形成和发展 可分为以下几个阶段 一 早期细菌入侵阶段 二 脓液形成阶段 三 瘘道形成阶段 肛腺感染学说示意图 分类 1
2、按瘘管位置高低 1975年全国肛肠学术会议统一分类标准以外括约肌深部为界限 此种分类方法 临床较为常用 1 低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下 可分为低位单纯性肛瘘 只有1个瘘管 和低位复杂性肛瘘 有多个瘘口和瘘管 2 高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上 可分为高位单纯性肛瘘 只有1个瘘管 和高位复杂性肛瘘 有多个瘘口和瘘管 按瘘管与括约肌的关系 1 肛管括约肌间型约占肛瘘的70 多因肛管周围脓肿引起 瘘管位于内外括约肌之间 内口在齿状线附近 外口大多在肛缘附近 为低位肛瘘 2 经肛管括约肌型约占25 多因坐骨肛管间隙脓肿引起 可为低位或高位肛瘘 瘘管穿过外括约肌 坐骨直肠间隙 开口于肛周皮肤上
3、按瘘管与括约肌的关系 3 肛管括约肌上型为高位肛瘘 较为少见 约占4 瘘管在括约肌间向上延伸 越过耻骨直肠肌 向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤 4 肛管括约肌外型最少见 仅占1 多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果 瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌 然后穿入盆腔或直肠 这类肛瘘常因外伤 肠道恶性肿瘤 Crohn病引起 治疗较为困难 临床表现 肛瘘外口反复流出少量脓性 血性 粘液性分泌物为主要症状 较大的高位肛瘘 因瘘管位于括约肌外 不受括约肌控制 常有粪便及气体排出 由于分泌物的刺激 使肛门部潮湿 搔痒 有时形成湿疹 当外口愈合 瘘管中有脓肿形成时 可感到明显疼痛 同时伴有寒
4、战 高热 乏力等全身感染症状 脓肿穿破或切开引流后 症状缓解 上述症状反复发作是瘘管的临床特点 检查 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口 呈红色乳头状隆起 挤压时有脓液或脓血性分泌物排出 外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助 外口数目越多 距离肛缘越远 肛瘘越复杂 检查方式1 直肠指诊确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要 肛门指诊时在内口处有轻度压痛 有时可扪到硬结样内口及索样瘘管 2 肛门镜检查肛镜下有时可发现内口 自外口探查肛瘘是有造成假性通道的可能 易用软质探针 以上方法不能肯定内口时 还可自外口注入亚甲蓝溶液1 2ml 观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位 来判断内
5、口位置 3 影像学检查碘油瘘管造影是临床常规检查方法 肛管超声和CMI检查能提高肛瘘的诊断率 对于复杂 多次手术的 病因不明的肛瘘患者 应做钡灌肠或结肠镜检查 以排除Crohn病 溃疡性结肠炎等疾病的存在 治疗 肛瘘不能自愈 不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿 因此必须手术治疗 治疗原则是将瘘管切开 形成敞开的创面 促使愈合 手术方式很多 手术应根据内口位置的高低 瘘管与肛门括约肌的关系来选择 手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤 防止肛门失禁 同时避免肛瘘的复发 治疗提示 一 开放伤口以利引流 二 所有肛瘘切口呈放射状 三 保护肛门的生理功能 四 正确处理肛管直肠环 以防止肛门失禁 肛门前方外
6、括约肌因缺乏耻骨直肠肌的支持 因此不能一次将其切断 至少应保留外括约肌深部纤维 五 肛尾韧带若需切断时 只可纵行切开 不能横行切断 如需要横行切断肛尾韧带 一定要将切断韧带的断端重新缝合固定 避免造成肛门塌陷和向前移位 治疗方式 手术治疗1 瘘管切开术是将瘘管全部切开开放 靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法 适用于低位肛瘘 因瘘管在外括约肌深部以下 切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部 不会出现术后肛门失禁 2 挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用 缓慢切开肛瘘的方法 此法还具有操作简单 出血少 换药方便 在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点 治疗原理 挂线疗法是一种古老的治疗方
7、法 也是一种简单有效的疗法 手术治疗肛瘘或肛门直肠瘘时 处理括约肌受到很多限制 稍一不慎切断肛门括约肌 必然导致肛门失禁 而挂线疗法则缓慢地使结扎的括约肌发生绞窄性坏死 产生粘连 使括约肌相对的固定 不至于造成肛门失禁的后遗症 3 肛瘘切除术切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织 创面不予缝合 若创面较大 可部分缝合 部分敞开 填入油纱布 使创面由底向外生长至愈合 适用于低位单纯性肛瘘 同时应注意 肛瘘术后伤口敷料更换的好坏 是保证手术获得成功的一个关键问题 术前护理 1心理护理 根据患者的不同心理状态 做好细致的心理护理 解除其恐惧感 增强自信心 积极配合手术治疗 2患者饮食方面 局麻手术者术
8、前1天饮食一般不受限制 腰麻及硬膜外麻醉者术前6小时禁饮食 术前护理 3 患者术前备皮洗澡 用肥皂和清水清洗肛门 保持肛门清洁 以预防术后感染 4 术前灌肠清洁肠道 排空膀胱 5 术前30分钟肌肉注射术前药物 术前护理 6 女病员手术日不得化妆及涂抹指甲油 以免影响术中及术后病情观察 应该避开月经期手术 若为经期或经期前后1 3天 应及时通知医生 7 嘱其准备手术费用及一次性医用护理垫 术后护理 1 严密观察体温 脉搏 呼吸 血压变化 创面有无出血 渗血 疼痛及排尿情况 发现异常及时报告医师进行处理 2 患者术后以卧床休息为主 局麻者以舒服为好 硬膜外和腰麻患者术后去枕平卧6小时并禁食 在此期
9、间指导家属按摩双下肢及足背 防止深静脉血栓的形成 术后护理 3 6小时后鼓励患者尽早排尿 也可遵医嘱哈乐1粒口服 小便困难者可以采取听流水声 下腹部热敷 按摩 协助到卫生间排尿的方式 尽快排小便 上述措施无效时可给予无菌导尿 术后护理 4 有的患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食物 以致出现低血糖反应 护士应说明进食的重要性 鼓励患者进食 以利于伤口恢复 术后第二天可恢复正常饮食 勿食生冷虾蟹及辛辣刺激性食物 注意饮食卫生 避免腹泻 腹泻可引起创缘肿胀 疼痛加重 不利于创面愈合 术后护理 5 疼痛护理 指导患者使用止痛泵 或遵医嘱口服止痛药物 6 术后第2天早晨第一次换药 应先解大便 但不要
10、勉强 大便时尽量减少下蹲时间 以六七分钟为宜 尽量不要超过1刻钟 第一次排便如感到困难 可肛注两到三支开塞露 利于排便 以免损伤创面 坚持每日起床后先排便 再换药 7 术后适度活动 但避免剧烈运动 怎样预防肛瘘 一 1 要有良好的饮食习惯 不要挑食 平时应该吃丰富的蔬菜水果 少吃油腻食物 2 要有良好的排便时间 因为体内产生的废物 最好每天在固定时间进行排便 形成良好习惯 还可以有效预防大便干结 损伤肛管皮肤 怎样预防肛瘘 二 1 如果患者自己发现患有肛窦炎 肛裂或肛乳头肥大 要及时进行治疗 防止发展成肛脓肿和肛瘘 2 若出现肛门灼热和肛门下坠现象 及时就诊 确定原因 针对治疗 怎样预防肛瘘 三 肛门保健操 锻炼肛门功能恢复 方法是先用力收缩肛门括约肌 然后全身放松 使肛门括约肌完全松弛 每日坚持 每次不少于50次 逐日增加到200次左右 嘱患者做到起居规律 调畅情志 劳逸结合 勿久站 久坐 久蹲 定时排便 谢谢
