妇科肿瘤化学治疗课件PPT

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1、第四军医大学西京医院妇产科 妇科肿瘤的化学治疗 辛晓燕 手术仍处于基础地位 对微小亚临床病灶和潜在的淋巴 血行转移无能为力 根治性手术没能提高肿瘤病人的长期生存率 术后复发与转移为病程规律 化疗补充手术不足 有效控制微型转移灶和复发灶 化疗与手术具有同等地位 妇科肿瘤治疗模式为综合治疗 肿瘤细胞动力学 1 细胞动力学参数 细胞周期时间 CT 增殖比率 PR 倍增时间 DT 细胞增殖周期 细胞间期 GO期 静止期 暂不分裂G1期 DNA合成前期S期 DNA合成期G2期 DNA合成后期M期 有丝分裂期 细胞动力学效应 细胞周期时相的特异性产生效应的大小产生效应的时间 细胞增殖与肿瘤 肿瘤细胞特征即

2、无限增殖 扩散与转移暂不增殖细胞群 GO期 复发基础连续增殖细胞群 S期 化疗靶点已分化无增殖力细胞群对化疗敏感度下降 2 常用的抗癌药物 抗癌药物的抗癌效应 抑制DNA合成 阻碍核酸代谢直接破坏DNA结构或与DNA结合而影响功能抑制蛋白质合成抑制有丝分裂 化疗方案选择原则 肿瘤 组织类型 细胞分化程度 临床 手术分期 减灭术后残存病灶大小 病人 肝 肾功 骨髓功能初治还是复发后再治 药物 选择作用肿瘤不同增殖周期时相 作用机理不同 毒性反应不叠加的药物 细胞周期非特异性药物 抗癌谱广 通过烷基化发挥抑制DNA合成抗肿瘤效应 苯丁酸氮介 瘤可宁 消瘤介 AT1258 苯丙酸氮介 马法兰 六甲嘧

3、胺 HMM 环磷酰胺 CTX 异环磷酰胺 IFO 烷化剂 细胞周期特异性药物 与相应代谢酶竞争 干扰核酸代谢 氨甲喋呤 MTX 氟脲嘧啶 5 Fu 6 疏基嘌呤 6 MP 溶癌呤 AT 1438 阿糖胞苷 Ara c 羟基脲 HU 氟铁龙 5 DFUR 抗代谢药 抗癌抗生素 与DNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂更生霉素 KSM 博莱霉素 BLM 阿霉素 ADM 米托蒽醌 MTZ 植物硷类 长春新硷 VCR 足叶乙甙 VP16 长春花硷 VLB 紫杉醇 Taxol 拓普替肯 TPT 多西紫杉醇 泰索蒂 与DNA结合形成链间交连 抑制DNA合成顺铂 DDP 铂尔定卡铂 Carbo 利沙铂定 铂类

4、激素类 孕激素 甲孕酮 美可治 三苯氧胺 TAM 3 妇科肿瘤化疗种类 诊断明确后 选择相应有效的化疗方案1 2疗程 4周有效减少肿瘤负荷量 提高手术彻底性改善生存率 使没有手术机会的患者获得手术 先期化疗 全身给药最常用 包括口服 肌注和静脉滴注 肌肉及静脉用药吸收稳定 口服受消化道吸收因素影响 故疗效不稳定 全身化疗 理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低 减少毒副反应可经门静脉吸收 治疗肝转移 腹腔化疗 种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发 全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者 治疗价值局限于 腹腔严重粘连全腹放疗史病变已超过腹腔范围 腹腔化疗禁忌

5、症 化学性腹膜炎感染肠穿孔脏器损伤及腹痛 腹腔化疗并发症 严重粘连 影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服耐药的高剂量受限 影响化疗临床应用因素 单针穿刺留置导管埋植化疗泵 腹腔化疗方式 铂类阿霉素阿糖胞苷5 FU有效率为40 70 常用药物 实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗重要组成部分 适应症 晚期卵巢癌各类子宫恶性肿瘤阴道癌晚期宫颈癌大出血 介入性化疗 克服卵巢癌耐药性 提高化疗效果可将5年生存率提高至60 无瘤生存率达24 51 选择对化疗敏感 手术基本切净 肿瘤初治病例尚不能取代常规化疗 超大剂

6、量化疗 HDC 外周血干细胞移植 PBSCT 动脉造影盆腔A显影 病灶定位动脉栓塞选择性注入栓塞物质阻断肿瘤血运控制肿瘤破裂出血缓释抗癌的药物动脉灌注直接进入肿瘤 局部高浓度 适用于高危 耐药绒癌病例反应率达100 如接受过放疗 手术 反应率仅为55 动脉灌注化疗 4 卵巢癌化疗 发展快 新药问世 治疗方案改进 观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗 卵巢癌化疗 定义 FIGO分期I II分类 低度危险早期卵巢癌 IABG12 高度危险早期卵巢癌 IA2 IBc II G3 预后 具有高危因素患者复发危险率30 40 首次手术后五年内死亡率25 30 早期上皮

7、性卵巢癌化疗 肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤表面生长腹腔冲洗液阳性细胞分化差 G3 卵巢外转移灶与周围组织粘连 高危因素 早期低危治疗组5年生存率98 非治疗组5年生存率94 无显著差异早期高危组随机分为两组 5年无瘤生存率80 5年生存率78 81 比较无显著差异 研究现状 分期探查手术可明确术后是否需化疗预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗高危早期卵巢癌需辅助化疗首选PC方案 研究提示 定义 FIGO分期 III IV现状 对化疗中度敏感对铂类联合化疗反应率70 80 多数肿瘤会产生耐药20 30 对化疗无反应 晚期卵巢癌化疗 国内一线方案PC顺铂或卡铂 环磷酰胺PAC顺铂或卡铂 阿霉素 环

8、磷酰胺国外一线方案PT铂类 紫杉醇其中卡铂 紫杉醇优于顺铂 紫杉醇 化疗方案的选择 药代动力学模型非线型药物血浆浓度不一定与投药计量相关延长或反复的泰素治疗可增加疗效 Taxol 泰素 为90年代治疗卵巢癌有效药物 美国妇科肿瘤学组 GOG 研究表明泰素 顺铂与泰素 环磷酰胺比较复发率下降28 死亡率下降34 低剂量周疗能在血中保持有效浓度但又低于骨髓抑制浓度 0 05 mol L0 01 mol L Taxol具有独立于微血管作用的细胞凋亡及抗血管形成增加药物强度减少间隙可增加灭瘤作用 推荐泰素化疗方案 基础 泰素三周疗法135 175mg m2iv3hd1隔3w重复 共6个疗程泰素周疗法6

9、8 70mg m2iv1hd1每周重复一次 6w完成后休息2w 共3个疗程 泰素周疗与三周疗比较 疗效相似周疗毒副反应明显减轻病人周疗依从性增加 PC方案 PAC方案 PT方案 休息3 4w后重复 铂类 泰素周疗方案 休息2w后重复 绝大多数晚期卵巢癌容易复发 并可能发展为耐药 故治疗目前趋于保守 复发性卵巢癌化疗 化疗敏感型卵巢癌 临床缓解 停化疗 6月化疗耐受型卵巢癌 初期化疗有反应 停化疗 6月顽固性卵巢癌 初期化疗有反应 二探阳性难治性卵巢癌 化疗期间肿瘤稳定或进展 类型 无论CA125是否上升 出现症状或影像学复发证据 无症状 但CA125上升 影像学提示病灶 2cm 出现症状 CA

10、125上升 临床或影像学无证据 治疗时机 和美新 拓普替肯 金喜素 异环磷酰胺 IFO 阿霉素脂质体六甲嘧咹VP16紫杉醇多西紫三醇 泰索蒂 二线化疗药物 金喜素与铂类联合化疗 拓普异构酶I抑制剂 水溶性喜树碱类致DNA双链断裂 杀灭肿瘤细胞 为二线化疗首选药物 对敏感型卵巢癌有效率达80 足叶乙甙 VP16 与铂类联合化疗 3 4w重复 6个疗程 泰索蒂与铂类联合化疗 对铂类耐药的卵巢癌可有20 30 有效率 单药剂量100mg m2 为目前化疗疗效最佳的卵巢恶性肿瘤 卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗模式已发生了根本的变化 预后明显改观 对化疗十分敏感 化疗已成为非常重要的治疗手段生存率由过去的10

11、 20 提高到80 90 化疗为生殖细胞肿瘤患者保留生育功能 提供了有效的保证 卵巢生殖细胞肿瘤化疗 每3w重复 4 6个疗程 被认为金标准方案 一线化疗方案 PEB 一线化疗方案 PVB 每3w重复4 6个疗程 二线化疗方案 VAC 用于早期或巩固化疗 4 6个疗程 治疗缓解率仅为32 45 博莱霉素终生剂量为250mg m2单次最大剂量不超过300mg 大体表面积者 小儿剂量不减PEB方案优于PVB方案 注意 化疗的期限及疗程化疗需要持续多久 什么时候停止化疗 疗程取决因素 分化程度肿瘤标记物下降情况高危还是低危临床期别 子宫颈癌的化疗 5 生活水平上升 性观念变化鳞癌下降 腺癌上升对放疗

12、敏感 放射不敏感不一定手术 手术更佳治疗后生活质量保留卵巢和阴道功能尤为突出 35岁中年患者内分泌功能 性生活 家庭生活 社会生活 宫颈癌的变化 新辅助化疗 宫颈癌术前或放疗前进行化疗是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案术前辅助治疗意义缩小瘤体 创造手术机会降低癌细胞活力消除亚临床病灶 减少复发提高对放疗疗效增加手术切除机会 条件局限于中晚期 b联合治疗后广泛子宫切除术 联合治疗后 少数可化疗后手术 全身新辅助化疗 局部灌注 介入 优点 各期适用手术时间 停化疗后2 3周 宫颈癌化疗 BLPDDP50mg m2iVd1BLM15mgiVd13周后重复X2IFO1mg m2iVd1 5 鳞癌化疗

13、PVBDDP50mg m2iVd1BLM20mgiVd1 33周重复VCR1mg m2iVd1 DDP60mgiVd1MTX30mgiVd23周重复ADM50mgiVd3 PAM PMDDP50mg m2iVd1 226周重复MMC10mg m2iVd15 FU1500mgiVd1FIPIFO38mg m2iVd26周重复DDP90mgiVd3 腺癌化疗 是否化疗转移病灶的比较 药物 5 FU MTX噻替派5 FU500mg 每侧管推注 隔日3 5次 疗程总疗程 3个 腹膜后淋巴化疗 子宫内膜癌化疗 6 适应症 高危 晚期 复发者DDP50mg m2CAP或Carbo300mg m2ADM50

14、mg m2间隔4wCTX500mg m2CTX500mg m2 化疗 CA间隔4w ADM50mg m2 CTX500mg m2CAFADM50mg m2间隔4w5 FU500mg m2DDP50mg m2PT或Carbo300mg m2间隔4wTaxol135mg m2iv 滋养细胞肿瘤化疗 7 大多数葡萄胎可经清宫治愈 但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎 完全性葡萄胎恶变率约为10 20 存在某些高危因素时 恶变率将明显增加 可达40 56 葡萄胎恶变及恶变高危因素 年龄 40岁37 50岁56 血HCG 106IU L杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎子宫体积明显大于停经月份黄体化囊肿 6cm

15、 病理以小葡萄为主 滋养细胞增生活跃重复性葡萄胎 预防性化疗病死率3 10 葡萄胎恶变率为5 25 主张对有恶变倾向及高危者化疗不将预防性化疗作为常规 预防性化疗 对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点 有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的 KimDS 1986 随机研究结果表明 对有高危因素的患者进行预防性化疗 恶变率从47 降至14 Berkowitz的资料 1987 认为对高危因素的患者予以预防性化疗 恶变率从39 8 降至11 预防性化疗及方案的选择问题 一般采用单一药物化疗一个疗程即可 5 FU28mg kgD1 D88hKSM500ug dD1 D52hMTX1 0 1 5

16、mg dD1 3 5 7IMCF0 1 0 15g kgD2 4 6 8IM 药物选择 多途径给药 静脉给药肺部受药量最大 肺转移口服给药肠吸收 门V 下腔V 右心 肺消化道 肝转移动脉插管肝A 颈A 子宫A 肝 脑 阴道转移鞘内给药脑 脊髓转移 治疗剂量与中毒剂量接近 用量必须达到最大耐受量 一 二程尤为重要体重 70kg耐受能力较差 不宜加量体重 40kg规定范围的高限 化疗药物剂量 5 FU静滴6 8h付反应轻MTX静滴20mgx5d付反应不重MTX静滴5mg 24h可致死KSM静滴4h为宜 给药速度 化疗常用的药物 个体化治疗GTT病人分层个体化方案 VCR 5 FU KSM及AT1258联合化疗方案 注 各疗程间隔为3周 EMA CO联合化疗方案 注 疗程第3 7天停用化疗药物 各疗程间隔时间为1周 VCR加5 FU联合化疗方案 注 各疗程间隔时间为2周 耐药选择化疗方案EMA CO的用法 第一部分 EMA 第1天VP16100mg m2溶于200ml生理盐水中 静脉点滴1h更生霉素500 g 溶于30ml生理盐水 静注甲氨蝶呤100mg m2溶于30ml生理盐水 静注甲氨蝶