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1、抑郁症治疗的STAR D研究 复旦大学附属华山医院王立伟2007 5 12 提纲 资料来源研究背景与方法主要研究结果小结与启发 STAR D是什么 SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression STAR D 抑郁症的序列性治疗选择研究PubMedsearch 64 主要参考文献AmericanJournalofPsychiatry 6 NewEnglandJournalofMedicine 2 背景 疗效 efficacy 有效性 effectiveness 有效 response 完全缓解 remission 入组标准严格 宽松研究机构挑
2、选的患者 医生日常接触到的厂商资助 政府资助 特点 NIMH项目 耗时6年 投资3500万美元规模最大的前瞻性研究 共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究入组标准宽 因此本研究更能代表在临床实践中的患者 Realworld 门诊患者 不伴精神病性症状 主要研究目的 目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何 对难治性抑郁症 如何使治疗结果达到最佳 多重评估 症状临床痊愈 Remission QIDS SR16 5 HAMD17 7有效 Response QIDS SR 50 功能副反应负担患者和医生满意度医疗服务的利用和费用 1 入睡困难2 夜间失眠3 清晨失眠 早醒 4 嗜睡
3、5 心境 悲伤 6 食欲 减退 7 食欲 增加 8 体重 降低 9 体重 增加 10 注意力 决策11 自我评价12 自杀意念13 负疚14 活力 易疲劳15 精神运动性迟缓16 精神运动性激越 QIDS QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC clinicianratedSR self rated 16and31itemversions RushAJ etal IntJMethPsychiatrRes2000 9 45 59 QIDS C16 www ids qids org QIDS16量表的效度 RushAJ etal BiolPsychia
4、try 2003 CarmodyTJ etal JAffectDisord 研究方法 随机 开放性研究 在第2 4阶段 每次临床随访时进行症状 副作用评定 在第2 4 6 9和12周时临床医生以流程 监督为指导 强制性的 剂量调整以实现临床痊愈 直至达到推荐剂量的上限对所有患者进行教育 RushAJ TrivediM FavaM AmJPsychiatry 2003Feb 160 2 237 STAR D研究流程 初始治疗 西酞普兰 转换 安非他酮 缓释 认知治疗 舍曲林 文拉法辛 缓释 或增效 安非他酮 缓释 丁螺环酮 认知治疗 仅限于在第2阶段中接受认知治疗者 转换 安非他酮 缓释 或文拉
5、法辛 缓释 转换 米氮平或去甲替林或增效 锂盐或T3 仅与安非他酮 缓释 舍曲林 文拉法辛 缓释 转换 反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛 缓释 第1阶段 第2阶段 第2a阶段 第3阶段 第4阶段 STAR D的主要结果 第1阶段治疗 2006年1月 西酞普兰第2阶段转换选择 2006年3月 布普品 舍曲林 文拉法辛第2阶段强化治疗 2006年5月 布普品 丁螺环酮第3阶段转换选择 2006年6月 米氮平 去甲替林第3阶段强化治疗 2006年9月 锂盐 T3第4阶段治疗 2006年9月 反苯环丙胺 文拉法辛 米氮平总体疗效结果 2006年11月 4个阶段的比较认知治疗 2007年5月 单独或联合认
6、知治疗的疗效 获得知情同意书 西酞普兰 随访 第二阶段 疗效满意 疗效不满意 STAR D研究开始和第一阶段治疗 定义为未获临床痊愈 RushAJ etal AmJPsychiatry2003 160 237 STAR D初级保健机构和精神科医疗机构中第一阶段临床痊愈率 N 2 876 1 临床痊愈定义为HAM D 7 QIDS SR 5西酞普兰平均剂量为41 8mg 20 60mg day TrivediMetal AmJPsychiatry2006 163 28 40 初级保健机构和精神科医疗机构中达到有效及临床痊愈的时间接近 N 2876 时间 周 Trivedietal AmJPsyc
7、hiatry2006 163 28 40 在最终治疗有效的患者中 有2 3在6周内起效 n 2 876有效率 50 QIDS SR16 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 65 2 在最终获得临床痊愈的患者中 有1 2在治疗6周实现 n 2 876临床痊愈 QIDS SR16 5 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 52 9 焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关 QIDS SR16 N 2876 比值比 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 p 02 p
8、 0001 p 0007 p 02 p 03 p 12 伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关 QIDS SR16 N 2876 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 p 001 与GMC 0相比 比值比 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 认知治疗 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 转换治疗 联合 增效 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 STAR D第二阶段治疗选择 否 是 治疗结果 临床痊愈率 第二阶段转换治疗 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1
9、231 42 达到临床痊愈所需时间 周 第二阶段转换治疗 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1231 42 副反应 第二阶段转换治疗 BUP SRSERTVEN XR特征 N 239 N 238 N 250 第二阶段最大副作用负担 无副作用28 722 923 0轻微 轻度32 438 532 3中度 显著31 027 135 4严重 不能耐受7 911 59 3因不能耐受而退出 a27 921 521 9 a包括无论何种原因在4周前退出者 4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1231 4
10、2 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 认知治疗 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 转换治疗 联合 增效 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 STAR D第二阶段治疗选择 否 是 治疗结果 临床痊愈率 第二阶段增效治疗 n 279 n 286 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 获得临床痊愈所需时间 周 第二阶段增效治疗 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 获得临床痊愈的时间 周 临床痊愈的累计率 安非他酮 SR丁螺环酮 副作用
11、第二阶段增效治疗 BUP SRBUS特征 N 279 N 286 第二阶段最大的副作用负担 无副作用23 428 4轻微 轻度49 040 5中度 显著23 427 2重度 不能耐受4 23 9因为不能耐受而退出 c 12 721 0 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 P 05a包括无论何种原因在4周前退出者 4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致 增效治疗组的临床痊愈率 转换治疗组 两组患者没有可比性 大多数患者愿意仅在转换或增效治疗组内进行随机化分组 极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接
12、受增效治疗 而其他患者更愿接受转换治疗 RushAJ AmJPsychiatry2007 164 201 204 STAR D第二阶段认知治疗的疗效 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 认知治疗 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 转换治疗 联合 增效 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 转换成 单独 认知治疗的疗效 否 是 转换 单独 认知治疗的疗效比较 临床痊愈率 n 36 n 86 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率换成认知治疗VS换成
13、药物 Log rank 0 0067 p 0 9350 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 认知治疗 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 转换治疗 联合 增效 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 联合 增效 认知治疗的疗效 否 是 联合 增效 认知治疗的疗效比较 临床痊愈率 n 65 n 117 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率联合认知治疗VS联合药物 55
14、3天40 1天Log rank 5 2124 p 0 0224 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 单独或联合认知治疗的有效率 QIDS SR n 36 n 86 n 117 n 65 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 米氮平 去甲替林 锂盐 T3 转换治疗 联合 增效 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 STAR D第三阶段治疗选择 否 是 19 8 12 3 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 米氮平 去甲替林 锂盐 T3 转换治疗 联合 增效
15、 治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 STAR D第三阶段治疗选择 否 是 15 9 24 7 因不良反应脱落的更多减分少 Nierenberg 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组 反苯环丙胺 文拉法新 米氮平 转换治疗 获得知情同意书 治疗策略是否接受 退出研究 STAR D第四阶段治疗选择 否 是 13 7 6 9 McGrath 因不良反应脱落的更多减分值少 RushAJetal AmJPsychiatry163 11 1905 1917 2006 所有病例的累积临床痊愈率 N 3 671 IncludingthosewithHRSD 17 14byROAafterenr
16、ollment QIDS SR临床痊愈率 30 6 13 7 随访期患者的复发率 1年 RushAJetal AmJPsychiatry163 11 1905 1917 2006 完全缓解后 未完全缓解后 33 5 58 6 STAR D的主要结论 尽管经过急性期的积极治疗后只有1 3患者获得临床痊愈 但经过4个阶段治疗后的累积痊愈率为67 2个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈 此后的治疗达到临床痊愈的可能性很小慢性化 伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次的治疗临床痊愈者的预后更好认知治疗与药物治疗的疗效相当 但起效较慢有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列 开发广谱的有效药物 谢谢
