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1、病情观察及危重病人的抢救和护理 病情观察的意义 护理人员应具备的条件 病情观察特点 病情观察的方法 病情观察的内容 及时发现病人的病情变化 并提供相应的治疗和护理措施促进病人尽快康复 病情观察的意义 勤巡视 腿勤 勤视察 眼勤 勤询问 嘴勤 勤思考 脑勤 勤记录 手勤 特殊检查或药物治疗的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 发育与体形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 正常瞳孔
2、双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失 异常瞳孔的变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 瞳孔对光反应用聚光手电筒直接照射瞳孔 正常人对光线反应灵敏 当光线照射瞳孔时 瞳孔立即缩小 移去光线或闭合眼睑后又可增大 用手电筒直接照射瞳孔时 其大小不随光线刺激而变化称瞳孔对光反应消失 常见于危重或昏迷病人 危重患者由于病情严重 住在抢救室内 实施多种抢救措施 往往会产生焦虑 恐惧 猜疑 忧郁 绝望
3、等心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为 异常情绪等心理反应 及时与患者 家属 医生沟通交流 以保证抢救 治疗的进行 促进患者早日康复 心理反应 特殊治疗后反应 护士应注意观察药物疗效副作用及毒性反应 如高热病人给予退热药后应及时观察体温下降的情况有无虚脱或其他特殊情况 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等 危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿 吸氧 输血 手术等无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察 如吸痰时观察患者的缺氧情况 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 输血后观察有无输血反应 放置引流者观察引流液是否通畅其颜色 性质 量 手术后观察
4、血压 伤口及出血等情况 用药后反应 治疗后反应的观察 危重病人病情重而复杂 变化快 随时可能发生生命危险 护士应全面 仔细 缜密地观察病情 判断疾病转归 危重病人的特点 病人衰弱抵抗力低 病情重而复杂 病情变化快 随时可能发生生命危险 治疗措施多 易发生合并症 严密观察病情变化 做好抢救准备保持呼吸道通畅加强临床护理眼睛护理 口腔护理 皮肤护理 做到 六勤一注意 即 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 注意交接班 肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持各类导管通畅 确保病人安全心理护理态度要和蔼 宽容 诚恳向病人做简单清晰的解释 取得配合 与病人的有效沟通 减少环境因素刺激 危
5、重病人的抢救 抢救工作的组织管理 指定抢救负责人 组成抢救小组制定抢救方案做好查对工作和抢救记录安排护士参加医生组织查房 会诊 病例讨论抢救室内应备有完整的抢救器械和药品抢救用物使用后 要及时清理 归还原位和及时补充 并保持清洁做好交接班工作 常用抢救技术 基本生命支持氧气吸入法吸痰法洗胃法简易呼吸器的使用 心肺复苏 针对心跳 呼吸停止所采取的心脏按压或其他方法形成的暂时的人工循环并恢复心跳和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸 达到恢复苏醒和挽救生命的目的 心肺复苏技术 包括 基本生命支持 BLS 重点介绍 高级生命支持 ALS 持续生命支持 PLS BLS技术 包括 开放气道 a
6、irwayA 人工呼吸 breathingB 胸外心脏按压 circulationC 目的 建立病人的循环 呼吸功能保证重要脏器的血液和氧气供应 尽快恢复心跳 呼吸和大脑功能 BLS技术 指征 呼吸骤停心脏骤停判断方法 意识 轻拍或大声呼叫病人呼吸 保持气道开放的情况下进行 听或用面颊感受病人口鼻处有无气体逸出或观察胸腹部有无起伏循环体征 检查颈动脉有无搏动 清理呼吸道环甲膜穿刺气管插管术气管切开术口对口人工呼吸成人 14 16次 分口对鼻人工呼吸儿童 18 20次 分口对口鼻人工呼吸婴幼儿 30 40次 分使用简易呼吸器 呼吸机吹气 呼气 1 2 手法开放气道 胸外心脏按压 频率 成人100
7、次 分 新生儿120次 分人工呼吸 胸外心脏按压 15 2 判断意识 心跳 呼吸 呼救 病人准备 仰卧于硬木板或地上 解开领扣 领带 及腰带等 BLS实施操作步骤 心前区叩击 开放气道 人工呼吸 BLS技术 注意事项 判断心跳 呼吸停止要迅速准确 尽早进行BLS非专业人员只判断病人有无自主呼吸 咳嗽或活动三个指标 专业人员除判断以上指标外再加上脉搏一旦确定病人心跳呼吸骤停 要立即进行基本生命支持技术 BLS技术 注意事项 人工呼吸每次吹气量大约700 1000ml 每次吹气持续时间2s以上检查颈动脉要迅速 时间不能超过10s胸外心脏按压部位的确定要迅速 准确成人胸外心脏按压频率100次 分 按
8、压深度4 5cm 胸部按压与人工呼吸比例为15 2 BLS技术 注意事项 操作时避免并发症的发生心肺复苏过程中密切观察病人心肺复苏的有效指征 简易呼吸器 目的 维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症适用于 呼吸停止的抢救呼吸衰竭的抢救 简易呼吸器 清除呼吸道分泌物或呕吐物解开衣领 病人平卧 头后仰 托起下颌挤压呼吸囊 放松呼吸囊 反复有规律地挤压与放松一次挤压500 1000ml空气 16 20次 分的速度 吸呼比 1 1或1 1 5 病房护理抢救工作制度 1 各临床科室必须设有专为抢救病人的抢救室 抢救室不得占用 2 抢救室备有齐全完好的抢救设备与药品等 各项物品定位放置 专人管理 及时
9、检查 补充 保持备用状态 3 抢救室由护士长统一管理 一般抢救由值班医生和当班护士负责 危重抢救由科主任 主治医生 护士长负责组织 安排人力物力及讨论制定抢救方案 4 值班人员须熟练掌握抢救知识与急救设备 药品的使用 抢救室内有常见急症抢救程序图 5 参加抢救的人员必须明确分工 紧密配合 听从指挥 坚守岗位 严格执行各项规章制度 医生来到之前护理人员根据病情及时给氧 吸痰 测血压 建立静脉通道 配血 止血等 并及时提供诊断依据 6 严密观察病情 认真执行医嘱 记录及时详细 用药处理准确 对危重病人应就地抢救 待病情稳定后方可移动 7 严格执行交接班制定和查对制度 专人护理 对病情变化 抢救经过
10、 各种用药等要详细交代 所有药品的空安瓿经二人核对后方可丢弃 口头医嘱要经复述核实后 经医生认可方能执行 8 及时与家属或病人单位取得联系 9 做好抢救记录与登记 抢救完毕做好终末处理与消毒 用后药品及时补充 患者突然发生猝死的应急预案1 值班人员应遵守各项规章制度 坚守岗位 加强对高危患者巡视 做到早发现 早抢救 2 急救药品 物品做到 五定一及时 定位放置 定人管理 定量配置 定时检查 定期消毒 及时补充 完好率100 3 医护人员熟练掌握心肺复苏技术及急救仪器的使用 4 发现患者猝死 应立即作出判断 第一发现者不要离开患者 应立即进行就地徒手心肺复苏 同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医
11、护人员 5 积极配合医生进行快速 有效的抢救 密切观察患者生命体征变化 注意对病室其他患者的保护 必要时可加屏风隔开 6 在抢救过程中应注意随时清理环境 合理安排呼吸机 除颤仪 急救车等各种仪器的摆放 利于抢救 7 抢救结束后 按规定6小时内据实 准确记录抢救过程 8 复苏无效 应经家属确认并遵医嘱撤去抢救仪器及物品 再行尸体料理 9 将抢救情况及抢救结果上报护理部 抢救车第一层 抢救药品 中枢神经兴奋药1 尼可刹米 可拉明 药理及应用 直接兴奋延髓呼吸中枢 使呼吸加深加快 对血管运动中枢也有微弱兴奋作用 用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭及其它中枢抑制药的中毒 用法 常用量 肌注或静注 注意 大剂
12、量可引起血压升高 心悸 出汗 呕吐 心律失常 震颤及惊厥 2 洛贝林 山梗菜碱 药理及应用 兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢 用于新生儿窒息 吸入 及其它中枢抑制药的中毒 一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭 用法 常用量 肌注或静注 3mg 次 必要时半小时重复 极量20mg 日 注意 不良反应有恶心 呕吐 腹泻 头痛 眩晕 大剂量可引起心动过速 呼吸抑制 血压下降 甚至惊厥 抗休克血管活性药3 盐酸肾上腺素 副肾素 药理及应用 可兴奋 二种受体 兴奋心脏 1 受体 使心肌收缩力增强 心率加快 心肌耗氧量增加 兴奋 受体 可收缩皮肤 粘膜血管及内脏小血管 使血压升高 兴奋 2 受体可
13、松驰支气管平滑肌 解除支气管痉挛 用于过敏性休克 心脏骤停 支气管哮喘 粘膜或齿龈的局部止血等 用法 1 抢救过敏性休克 肌注0 5 1mg 次 或以0 9 盐水稀释到10ml缓慢静注 如疗效不好 可改用2 4mg溶于5 葡萄糖液250 500ml中静滴 2 抢救心脏骤停 1mg静注 每3 5分钟可加大剂量递增 1 5mg 重复 3 与局麻药合用 加少量 约1 200000 500000 于局麻药内 300 g 注意 1 不良反应有心悸 头痛 血压升高 用量过大或皮下注射时误入血管后 可引起血压突然上升 心律失常 严重可致室颤而致死 2 高血压 器质性心脏病 糖尿病 甲亢 洋地黄中毒 低血容量
14、性休克 心源性哮喘等慎用 4 异丙肾上腺素 药理及应用 主要激动 受体 对 1和 2受体选择性很低 对 受体几乎无作用 扩张支气管 作用于支气管 2肾上腺素受体 使支气管平滑肌松弛 抑制组胺等介质的释放 兴奋 1肾上腺素受体 增快心率 增强心肌收缩力 增加心脏传导系统的传导速度 缩短窦房结的不应期 扩张外周血管 减轻心 左心为著 负荷 以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态 治疗支气管哮喘 治疗心源性或感染性休克 治疗完全性房室传导阻滞 心搏骤停 用法 成人常用量 气雾吸入 以0 25 气雾剂每次吸入1 2揿 一日2 4次 喷吸间隔时间不得少于2小时 喷吸时应深吸气 喷毕闭口8秒钟 而后徐缓地
15、呼气 舌下含服 每次10 15mg 一日3次 救治心脏骤停 心腔内注射0 5 1mg 三度房室传导阻滞 心率每分钟不及40次时 可以本品0 5 1mg加在5 葡萄糖注射液200 300ml内缓慢静滴 小儿常用量 婴幼儿除外 0 25 喷雾吸入 舌下含服 每次2 5 10mg 一日三次 注意 1 对其他肾上腺素类药物过敏者对本品也有交叉过敏 2 高血压 甲状腺机能亢进 心绞痛 冠状动脉供血不足 糖尿病等患者慎用 3 冠心病 心肌炎及甲亢患者禁用 5 多巴胺 药理及应用 直接激动 和 受体 也激动多巴胺受体 对不同受体的作用与剂量有关 小剂量 2 5 g kg min 低速滴注时 兴奋多巴胺受体
16、使肾 肠系膜 冠状动脉及脑血管扩张 增加血流量及尿量 同时激动心脏的 1受体 也通过释放去甲肾上腺素产生中等程序的正性肌力作用 中等剂量 5 10 g kg min 时 可明显激动 1受体而兴奋心脏 加强心肌收缩力 同时也激动 受体 使皮肤 黏膜等外周血管收缩 大剂量 10 g kg min 时 正性肌力和血管收缩作用更明显 肾血管扩张作用消失 在中 小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势 用于各种类型休克 特别对伴有肾功能不全 心排出量降低 周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义 用法 常用量 静滴 20mg 次加入5 葡萄糖250ml中 开始以20滴 分 根据需要调整滴速 最大不超过0 5mg 分 注意 1 不良反应有恶心 呕吐 头痛 中枢神经系统兴奋等 大剂量或过量时可使呼吸加速 快速型心律失常 2 高血压 心梗 甲亢 糖尿病患者禁用 3 使用以前应补充血容量及纠正酸中毒 4 输注时不能外溢 6 间羟胺 药理及应用 主要作用于 受体 对 1受体作用较弱 部分作用是通过促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素 适用于休克早期的治疗 防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压 用
