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1、第十四章呼吸衰竭RespiratoryFailure 山西医科大学第一医院呼吸科 学习要求 1 了解呼吸衰竭的病因和分类方法2 熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变3 掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准4 掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则 一 定义 Definition 排除心内解剖分流和原发心排量降低 二 病因 pathogeny 一 气道阻塞性疾病 Airwayobstruction 气管支气管痉挛 炎症 肿瘤 异物如COPD 重症哮喘通气不足 气体分布不均匀PaO2 PaCO2 二 病因 pathogeny 三 分类 PaO2 60mmHg肺换气障碍 V Q失调 肺动静脉样分流 弥散障碍 如
2、严重肺部感染 间质肺病 肺栓塞 PaO250mmHg肺泡通气不足 或伴有换气障碍如COPD 突发因素如严重肺疾患 创伤 气道阻塞 短时间引起呼衰 机体不能很快代偿 可危及生命 慢性病如COPD 间质病 较长时间发展为呼衰 机体逐渐适应代偿临床常见慢性呼衰急性加重 三 分类 按发病机制 四 发病机制 一 肺通气不足 hypoventilation 二 弥散障碍 diffusionabnormality 三 肺通气 血流比例失调 ventilation perfusionmismatch 四 肺内动静脉解剖分流增加 五 氧耗量增加 四 发病机制 一 肺通气不足 hypoventilation 静息
3、状态有效肺泡通气量4L min PaCO2 0 863 VCO2 VAPaCO2与VA成反比 通气不足 常产生 型呼衰 四 发病机制 二 弥散障碍 diffusionabnormality 弥散障碍 常产生I型呼衰 四 发病机制 三 通气 血流比例 V Q 失调 Ventilation perfusionmismatch 正常V Q 0 8 V Q失调两种形式 肺泡萎陷 肺炎 肺不张 肺水肿 肺栓塞 V Q失调 常产生I型呼衰 四 发病机制 四 肺内动 静脉解剖分流增加 肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉 可导致PaO2降低 甚至出现严重的低氧血症 这是V Q失调的一种特殊形式 提高
4、吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压 肺动 静脉瘘 常产生I型呼衰 五 氧耗量增加 四 发病机制 缺氧加重 发热寒颤抽搐呼吸困难 机体耗氧量 五 病理生理 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响1 对中枢神经系统的影响肺性脑病 pulmonaryencephalopathy 2 对循环系统的影响3 对呼吸系统的影响4 对肾功能的影响5 对消化系统的影响6 对酸碱平衡和电解质的影响 一 对中枢神经系统的影响 PaO2 急性缺O2 4 5min不可逆脑损害逐渐缺氧 轻PaO250 60mmHg注意力 定向力 智力 中PaO240 50mmHg恍惚 谵妄重PaO2 30mmHg昏迷 20mmHg数分钟脑细胞
5、不可逆损伤 五 病理生理 PaO2 PaCO2 对机体影响 轻度 皮质下层刺激 兴奋皮质头痛 头晕 烦躁不安 精神错乱CO2继续上升 皮质下层抑制 中枢神经麻醉嗜睡 昏迷 呼吸抑制 PaCO2 一 对中枢神经系统的影响 肺性脑病 pulmonaryencephalopathy 由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群 又称CO2麻醉 一 对中枢神经系统的影响 PaO2 PaCO2 二 对循环系统的影响 二 对呼吸系统的影响 CO2潴留比缺氧影响大 PaO2 间接作用 PaO2 60mmhg 颈A体 主A体化感器 呼吸中枢 呼吸深快 呼吸中枢 呼吸浅慢 不规则 直接作用 PaO2 30mmhg
6、 一般缺氧 间接作用 直接作用严重缺氧 直接作用 间接作用 缺氧对呼吸的影响 PaCO2 直接和间接作用于呼吸中枢 呼吸深快 呼吸中枢 呼吸浅慢 不规则 过高 PaCO2 80mmHg 轻度 PaCO2升高对呼吸的影响 四 对消化和泌尿系统的影响 肝细胞受损 ALT 缺氧 酸中毒 胃肠道粘膜充血 水肿 糜烂 出血 甚至发生应激性溃疡 肾功能不全 五 对酸碱平衡和电解质的影响 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 1 急性呼吸衰竭 急性PaCO2 pH 呼吸性酸中毒 pH HCO3 H2CO3 肾 1 3天 肺 数小时 缺氧严重 无氧代谢 pH 代谢性酸中毒 电解质 因钠泵功能障碍 内K 外移 高钾血症
7、 2 慢性呼吸衰竭 五 对酸碱平衡和电解质的影响 CO2潴留发展慢 肾代偿减少排HCO3 维持pH 电解质 HCO3 与Cl 和相对恒定 低氯血症 3 慢性呼衰恶化 CO2潴留加重 HCO3 已不能代偿 pH下降 代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 失代偿性呼酸合并代碱 原发疾病症状体征缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功能乱的表现 呼吸困难 发绀 精神神经症状血液循环系统消化泌尿系统 五 临床表现clinicalmanifestation 一 呼吸困难 表现为 呼吸节律 频率 幅度的改变呼吸辅助肌参与呼吸中枢性 潮式 间停呼吸慢阻肺 呼吸费力伴呼气延长 浅快 严重时 浅慢 潮式 CO2
8、麻醉 二 发绀 cyanosis 缺氧的典型症状SaO2 90 还原血红蛋白 50g L 发绀 中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍 三 精神神经症状 急性缺氧 精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐合并CO2潴留 嗜睡 淡漠 扑翼样振颤 慢性呼衰伴CO2潴留 随PaCO2升高 表现兴奋 抑制 兴奋 失眠 烦躁 昼夜颠倒 勿用镇静剂 抑制 肺性脑病 神志淡漠 肌肉振颤 嗜睡 昏迷 四 循环系统表现 心动过速 多有 严重缺氧 心肌损害 心律失常 血压下降 心搏停止 慢性呼衰CO2潴留 体表温暖多汗 血压增高 心排量 脉搏洪大 搏动性头痛 五 消化和泌尿系统表现 ALT BUN 胃肠道
9、黏膜充血 水肿 应激性溃疡 消化出血 血气分析 呼吸衰竭的确诊 类型和程度 型呼衰 单纯PaO250mmHg特殊情况 吸氧后 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 电解质 酸碱失衡的诊断 基础疾病 临床表现 血气分析 治疗原则 加强呼吸支持 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和改善通气 病因和诱发因素的治疗 加强一般支持治疗 如纠正酸碱失衡电解质紊乱 营养支持等 其他重要脏器功能的监测与支持 一 保持呼吸道通畅 二 氧疗 1 吸氧浓度 原则 使PaO2 60mmHg或SpO2 90 的前提下 尽量减低吸氧浓度 型呼衰 可吸较高浓度的氧 不引起CO2潴留 型呼衰 如COPD 应低浓度吸氧 为什
10、么 2 吸氧装置 三 增加通气 改善CO2潴留 1 呼吸兴奋剂 如尼可刹米 洛贝林 注意 保持呼吸道通畅基础上使用 否则呼吸肌疲劳脑水肿抽搐者慎用 2 机械通气 三 增加通气 改善CO2潴留 a 神清 轻中度呼衰 无创鼻面罩b 病情重不能配合 昏迷 人工气道c 需长期机械通气 气管切开 四 病因治疗 五 一般支持疗法 纠正酸碱失衡 电解质紊乱保证充足营养和热量供给 六 其他重要脏器功能的监测和支持 肾功能 消化道功能障碍 DIC等 复习思考题 1 呼吸衰竭按血气分为哪两型 两型的特点和发病机制有何异同 2 试述呼吸衰竭的处理原则 3 名词解释 肺性脑病呼吸衰竭4 COPD慢性呼衰的氧疗原则及原因 甜蜜生活来自辛勤耕耘
