急诊危重病情判断和评分课件PPT

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1、急诊科 急诊危重病情判断和评分 急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价 根据疾病的重要症状 体征 生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度 急诊危重病情判断和评分的临床价值 准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险评价治疗措施 远期生活质量科研设计 分组对比统一的尺度 如何选择评分系统 急诊流水 观察室 抢救室 潜在危重病评分系统急诊病房 针对性的评分系统EICU 综合的评分系统 潜在危重病评分系统 RAPS 评价院前或住院病人转运风险REMS 预测急诊病人的病死危险性EWS 动态监测病情变化 早期发现潜在危重病人MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗S

2、IRS 急危重症初筛方法 早期预测发生MODS风险SCS 预测急诊病人近期 特别是30天内死亡危险性PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS RAPS rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分 1987 Rheeetc适用范围 16岁以上成人适用场所 院前 急诊 普通病房和ICU临床应用 评价院前转运的风险评估 急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括 血压 呼吸 脉搏 GCS四项参数每个参数赋值0 4分 总分0 16分 RAPS和REMS REMS rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分 2003 Olss

3、onREMS评分包括 血压 呼吸 脉搏 GCS 年龄和脉指测氧饱和度SpO2 6个参数 每参数赋值0 6分 总分0 26分REMS优于RAPS 可以预测急诊病人近期和远期病死率 RAPS和REMS 评分注意事项 参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量 测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定 EWS和MEWS EWS earlywarningscore早期预警评分 英国 上世纪90年代MEWS modifedearlywarningscore改良早期预警评分 2001 Subbe适用范围 成人 院前 急诊 病房优点 简单易行 床旁快速临床应用 早期预警潜

4、在危重病人 降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向 如去往ICU等 EWS和MEWS EWS 3分 提醒医生或ICU人员进行评估 调整处理方案MEWS评分5分 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗 EWS举例 男性 60岁 呼吸困难来诊既往心肌梗塞史 哮喘来诊呼吸24次 分 心率124次 分血压95 55mmHg 体温38 5 呼吸 2 心率 2 血压 1 体温 1共5分去向 ICU 病情进展为脓毒症 MEES theMainzemergencyevaluationscore 90年代 Mainz急诊评分法临床应用 评价院前和急诊科病人的病

5、死危险性评价院前和急诊科病人的抢救效果MEES评分包括7项临床指标 GCS记分 脉搏 呼吸 心电图 收缩压 动脉血氧饱和度和疼痛 每个指标1 4分 最高28分 最低10分 分数越低 病人病情越重 CRAMS记分法 GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年对其进行修正C circulationR respirationA abdomenM motorS speech目前国内院前创伤评分系统中应用最多 CRAMS记分法 CRAMS记分法 总分越低 死亡率越高总分 7分轻伤死亡率15 转送至 和 级创伤中心总分 6分重伤死亡率62 转送至 级创伤中心 患者 男 36岁 自3

6、米高处坠落 神志淡漠 只对疼痛刺激有反应 言语对答错乱 血压80 50mmHg 脉搏110次 分 呼吸18次 分 枕部头皮有长约5cm裂伤 胸口有皮肤擦伤 呼吸幅度正常 腹部有压痛 胸阔挤压 脊柱查体无异常 四肢多处挫伤 活动正常 毛细血管充盈迟缓 循环毛细血管充盈迟缓 收缩压80mmHg1分呼吸正常2分胸腹胸腹部压痛1分运动只对疼痛刺激有反应1分言语言语对答错乱1分CRAMS评分6分重伤需立即转送医院 肌力的评分 肌力定义影响肌力的解剖及生理学因素肌力测定的三种方法主要内容 手法肌力测定 MMT 肌力分级方法主要肌群徒手肌力检查 一 定义 肌力是肌肉收缩的力量 肌肉在收缩或紧张时所表现出来的

7、能力 以肌肉能承受的重量来表示 是以肌肉最大收缩 最大兴奋时 所能负荷的重量来表示 肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量 籍以评定肌肉的功能状态 运动功能检查的最基本方法之一 1 评价肌肉功能损害的范围及程度 2 间接判断神经功能损害的情况 3 评定康复治疗的疗效 肌力测定的方法 1 徒手肌力测定 MMT 2 应用简单器械的肌力测试3 等速肌力检查 IKMT isokinetic 徒手肌力测 MMT 根据受检肌肉或肌群的功能 让患者处于不同的受检位置 嘱患者在减重 抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作 并使动作达到最大的活动范围 根据肌肉活动能力及抗阻力的情况 按肌力分级标准来评定级

8、别 MMT检查注意事项 1 遵循测试的标准姿势 注意防止某些肌肉对受试肌肉的替代动作 2 测试选择适当时机 疲劳 运动或饱餐后不宜进行 3 左右两侧比较 先查健侧后查患侧 尤其在4和5级难以鉴别时 4 先抗重力后抗阻力 抗阻力必须使用同一强度 阻力应加在被测关节的远端 不是肢体的远端 5 中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪不宜作MMT 老年人及有心血管病患者慎用某些测试 6 检查前先用通俗语言解释 必要时示范 目前 国际上普遍应用的肌力分级方法是1916年由美国哈佛大学的矫形外科学教授Lovett提出来的 他将肌力检查分为6级 0级一5级 0级肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 级肌肉有主动收缩力

9、 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 肢体能抬起但不能对抗外界阻力的运动 级能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级正常肌力 肌力正常 运动自如 肌力书写方法规定 左上 级右上 级左下 级右下 级 格拉斯哥昏迷评分 GCS GCS昏迷评分 是一项可靠的 客观的应用于神经学上反应人的意识形态的评分系统 GCS评分是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科学教授GrahamTeasdale与BryanJ Jennett在1974年所发表

10、初始用于评价意识水平 后用于对颅脑损伤的评价 现在被广泛作为对临床医疗中的急重症和创伤患者的首选神经系统意识评价量表 GCS的优缺点 优点 可操作性强 简便 快捷 结果就有相对较高的临床意义 性价比高 缺点 与其他评分比较同病人预后的相关性略差无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题 本评价系统中包括的三个部分睁眼 语言 动作反应的独立分值和总分值皆具有意义 最低分为3分 深度昏迷或死亡 最高分为15分 完全清醒的人 不可用于 36个月的孩子 小儿有独立的GCS评分系统 GCS评分最初满分只有14分 经改良后为15分满分 颅脑损伤按昏迷程度分类 轻型障碍 13 15分 中型障碍 9 12分

11、重型障碍 3 8分 多呈昏迷状态 E 睁眼动作 E 睁眼动作 4 自主睁眼3 呼唤睁眼 呼唤使病人睁眼 但要排除清醒但睡着了的病人 2 刺痛睁眼 压迫病人的甲床 如这样无反应 可用摩擦 压迫眶上或胸骨的方法评估 1 不睁眼 V 语言反应 V 语言反应 5 正确回答4 回答错误 对所提出问题的回答是连贯的 但有定向混乱和错误 3 含混不清 发出任意的 胡乱的 叫喊的 间断的话语 但没有对话交流 2 唯有呻吟 只能发出不能被理解的声音 呻吟声但无任何词句 1 不发声 M 动作反应 M 动作反应 6 遵嘱运动5 疼痛定位准确 肢体向刺痛点有目的的运动 当压迫眶上时 病人的手可以跨过正中线到达锁骨上方

12、 4 躲避疼痛刺激 肢体呈曲肘 前臂呈反掌 当压迫眶上时 手腕弯曲 3 刺痛肢体屈曲 手臂内收 肩部内旋 前臂手掌向下 弯曲手腕 去皮层反应 2 刺痛肢体过伸 被测肢体肩部内旋 前臂手掌向下 伸展腕关节 去大脑状态 1 无反应 意识水平 GCS 影响意识障碍观察的特殊因素1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用 可使人反应迟钝 对光 声刺激反应时间延长 反射动作的时间也相应延长 感觉器官和运动器官如眼 手 脚之间的配合功能发生障碍等 在进行GCS判定时影响其准确性 在一些脑外伤 脑血管病的病人要注意询问有无饮酒 如果有饮酒可在表上标注 以排除酒精的影响 意识水平 GCS 2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发

13、癫痫发作 特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态 应注意与原发病所致昏迷相鉴别 护士应注意观察癫痫发作情况 包括发作时间 间歇时间等 注意病情的连贯性 并作好记录 意识水平 GCS 3使用镇静剂对烦躁不安 情绪激动 睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂 在做GCS评定时往往使得分降低 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况 必须看医嘱才能了解 意识水平 GCS 4合并伤常见于颅脑损伤的病人 如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤 骨折 脏器破裂等 病人可出现低血压 严重时也可出现意识障碍 护士在评估病人时应注意有无合并伤 其程度如何 以排除对 评分的影响 意识水平 GCS 5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中 有些病人可出现血糖过高或过低 电解质紊乱 呼吸道感染等 这些情况均可出现意识的改变 应注意结合其他症状 体征 化验检查等予以鉴别 以上情况都可影响到 评分 但缺乏神经系统异常体征的支持 易于鉴别 意识水平 GCS 以下情况不宜进行 评分 手术病人麻醉作用尚未消失 有各种睁眼障碍 带气管插管者 经医生判定已处于植物生存状态者 处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性 即不应再进行 评估 谢谢