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1、贫血概述 贫血的定义 贫血的分类 贫血的临床表现 定义 贫血 anemia 指人体外周血红细胞容量减少 低于正常范围下限的一种常见的临床症状 贫血 概论在一定容积的循环血液内红细胞计数 血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血 其中以血红蛋白最为重要 成年男性低于120g L 12 0g dl 成年女性低于110g L 11 0 dl 一般可认为贫血 成年男性成年女性孕妇WHOHb 130g LHb 120g LHb 110g L我国Hb 120g LHb 110g LHb 100g L 贫血的分级 轻度Hb 90g L中度Hb60g L 90g L重度Hb30g L 59g L极重度
2、Hb 30g L 临床表现轻度120 91 12 9 1g dl 症状轻微中度90 61 9 6 1g dl 体力劳动后感到心慌 气短重度60 31 6 3 1g dl 卧床休息时也感心慌 气短极度 30 3 0以下g dl 常合并贫血性心脏病 贫血的分类 一 根据红细胞形态特点分类1 大细胞性贫血2 正常细胞性贫血3 小细胞低色素性贫血 类型MCV fl MCHC 常见疾病大细胞性贫血 10032 35巨幼细胞性贫血正细胞性贫血80 10032 35再生障碍性贫血急性失血性贫血小细胞低色素 80 32缺铁性贫血性贫血铁粒幼细胞贫血地中海贫血 红细胞生成减少性贫血 红细胞破坏过多贫血 失血性贫
3、血 溶血性贫血 出凝血性疾病 非出凝血性疾病 二 贫血发病机制和病因分类 红细胞生成减少性贫血 造血细胞 骨髓造血微环境 造血原料 骨髓基质 基质细胞 细胞因子 粒单集落刺激 GM CSF 红细胞生成 EPO 血小板生成素 TPO 血小板生长因子 TGF 肿瘤坏死因子 TNF 干扰素 INF 多能造血干细胞髓系干祖细胞各期红细胞 蛋白质 脂类 维生素 叶酸 维生素B12 微量元素 铁 红细胞生成因素的影响 一 造血干祖细胞异常所致贫血 1 再生障碍性贫血2 纯红细胞再生障碍性贫血3 先天性红细胞生成异常性贫血4 造血系统恶性克隆性疾病 二 造血微环境异常所致贫血 go 造血调节因子水平异常 骨
4、髓坏死 骨髓纤维化 骨髓硬化症 肾功不全 肝病 垂体或甲状腺功能不全 慢性病性贫血 骨髓基质和基质细胞受损 三 造血原料不足或利用障碍所致贫血 1 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血2 缺铁和铁利用障碍性贫血 三 根据骨髓红系增生情况分类增生性贫血 缺铁性贫血溶血性贫血巨幼细胞贫血增生低下性贫血 再生障碍性贫血 临床表现 go 贫血概述 go 贫血概述 临床表现 一 软弱无力二 皮肤 粘膜苍白一般认为睑结合膜 手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠 三 心血管系统心悸为最突出的症状之一 有心动过速 在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音 称为贫血性杂音 hemicmurmur 四 呼吸系统气
5、急或呼吸困难 大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致 五 中枢神经系统头晕 头痛 耳鸣 眼花 注意力不集中 嗜睡等均为常见症状 六 消化系统食欲减退 腹部胀气 恶心 便秘等为最多见的症状 七 生殖系统妇女患者中常有月经失调 如闭经或月经过多 八 泌尿系统贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低 九 其它贫血严重时由于体表循环不良而致皮肤散热能力减退 可有低热 贫血的诊断 贫血概述 go 骨髓检查 骨髓细胞涂片及骨髓活检注意 骨髓取样的局限性 必要时应做多部位穿刺检查 贫血概述 go 补充造血原料 缺铁性贫血 概念 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia IDA 是体内用来制造血红
6、蛋白的储存铁缺乏 血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血 发病情况 全球IDA的患者有6 7亿 发展中国家有2 3的儿童和育龄妇女缺铁 1 3为IDA 发达国家40 孕妇患有IDA 儿童IDA发病率50 成年男性为10 铁需要量增加 哪些群体对铁的需要量多 儿童 妊娠妇女 哺乳母亲 缺铁性贫血 铁代谢 铁的来源一 来源和吸收 来源 外源 来自食物 瘦肉 动物肝 血 蛋 豆类 海带 发菜 木耳 香菇等 内源 衰老及破坏红C病理状态 输血及铁剂治疗吸收 部位 十二指肠及空肠上部铁的转运 转铁蛋白铁 转铁蛋白 复合体 血清铁 总铁结合力 体内转铁蛋白的总量转铁蛋白饱和度 血清铁 总铁结合力
7、缺铁性贫血 铁的分布与储存 执行生理功能的 血红蛋白内铁 67 肌红蛋白内铁其他组织内铁及含铁酶血液中的转运铁储存铁 30 铁蛋白 含铁血黄素铁的排泄 经肠道 肾脏排泄1 0 1 5mg 日女性经期40 80ml 周期 20 40mg 周期 缺铁为什么会引起Hb减少 衰老红细胞铁食物来源 铁是合成血红蛋白的原料 肉类 肝 蛋黄 豆类 紫菜 香菇及海带 Hb 转铁蛋白 原卟啉 幼红c线粒体 血红素 珠蛋白 为什么是小细胞低色素性贫血 缺铁时 Hb合成减少 红细胞胞浆不足 细胞变小 颜色变淡 缺铁性贫血 病因及发病机制 需要增加而摄入不足儿童生长期 妊娠 哺乳期妇女 育龄期妇女消耗过多慢性失血如
8、消化道失血 月经过多 痔疮出血及慢性溶血 吸收不良消化道疾病如 胃大部切除术后 萎缩性胃炎 胃肠功能紊乱等 饮食中含铁量少 乳类 谷类 植物性食物含铁少肝脏 动物血 肉类 鱼类 蛋黄 豆类含铁多 铁摄入不足 单纯素食 挑食 偏食易引起IDA 1 食物搭配不合理影响铁吸收茶 牛乳 咖啡抑制铁吸收稀盐酸 VitC 果糖 氨基酸促进铁吸收2 胃肠道疾病 胃大部分切除 胃空肠吻合术胃酸缺乏 慢性胃炎 肠炎等 铁吸收不良 钩虫感染 肠息肉 铁的丢失多 慢性失血 消化道溃疡 肿瘤 月经量过多 痔疮 临床表现 1 原发病表现 时隐时现 2 贫血的一般表现 缺铁性贫血性心脏病 易左心衰 3 特殊表现 粘膜损害
9、 口角炎 舌炎 舌乳头萎缩 吞咽困难 Plummer Vinsion综合征 由于咽部 食管粘膜炎症 萎缩 变性 在环状软骨后引起蹼状组织形成有关 外胚叶营养缺乏 皮肤干燥 角化 萎缩 无光泽 毛发无泽 易断 易脱 指甲纹隆起 扁平 反甲 NS 易怒 烦燥 注意力不集中 嗜异食癖 泥土 煤碳 生米 冰块等 皮肤粘膜苍白 异食癖 儿童智力及体格发育障碍 10岁女孩 身高105cm体重19kg 正常时为140cm 27kg 反甲 口角炎 缺铁性贫血 检验 血象 典型小细胞低色素性贫血 MCV MCH MCHC下降 网织红细胞正常或略高 白细胞 血小板正常骨髓象 红系增生活跃 以中晚幼红为主 粒 巨无
10、改变 铁代谢骨髓铁染色 外铁消失 铁粒幼细胞减少血清铁蛋白3600 g L 转铁蛋白饱和度4 5 g gHb 缺铁性贫血的骨髓象 缺铁性贫血 诊断标准 包括缺铁性贫血及原发病的诊断有明确的缺铁病因和临床表现小细胞低色素性贫血血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度骨髓铁染色血清铁蛋白红细胞游离原卟啉铁剂治疗有效 几种小Cell低色素贫血的鉴别 缺铁铁粒幼海洋炎症年龄中青女中老年幼年不定病因缺Fe铁失利用Hb异常铁失利用血清Fe 总铁结合力 正常 血清Fe蛋白 正或 转铁饱合度 正常外铁 内铁 环铁粒幼 15 治疗 一 病因治疗二 铁剂治疗右旋糖酐铁50mgTidpo注意 饭后服可减轻胃肠症状 如不能
11、耐受从小量开始 可服VC 保护铁不被氧化 稀盐酸 胃酸缺乏者 促进Fe游离 溶解 还原 禁茶 咖啡 蛋 乳及植物纤维 补足贮备铁 Hb正常再减量服3 6个月 饮食护理 纠正不良的饮食习惯增加含铁丰富食物的摄取促进食物铁的吸收 疗效判定 服Fe5 10天网红 7 12d达高峰2周后Hb上升2个月恢复 如无效与下列因素有关 诊断错误 药量不足或药片陈旧 失铁 补铁 吸收不良 注射Fe适应症 口服胃肠反应大无法耐受者 消化道吸收障碍 胃十二指肠切除 胃肠吻合术 萎缩性胃炎 慢性腹泻等 严重消化疾病 胃溃疡 溃疡性结肠炎等 服Fe后病情加重 妊娩或失血量多者补Fe者 mg 正常Hbg dl 病人Hbg
12、 dl 0 33 体重kg右旋糖酐铁首次50mg 以后100mgqdim 注射副作用 局部疼痛 头痛 肌痛 关节痛 面潮红 淋巴结炎 恶心 荨麻疹 重者过敏性休克 预防 对高发人群给小剂量铁剂预防 常用护理诊断 措施及依据 一 休息与活动 根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划 二 饮食护理原则 高蛋白 高维生素 高热量 含铁丰富的饮食 四 护理措施 预防感染 三 用药护理 1 口服铁剂的护理 饭后服铁剂避免与牛奶 茶 咖啡同时服用口服液体铁剂时须使用吸管 避免牙齿染黑服铁剂期间 大便会变成黑色铁剂治疗时间应充分可与维生素C或稀盐酸同时服用 以帮助铁剂的吸收 2 注射铁剂的护理
13、不要在皮肤暴露部位注射抽吸药液后 更换一新空针头注射 并留0 5ml空气在针筒内采用 Z 型注射法 以免药液溢出进针后查核针头确实没有扎进静脉 再将药液及针筒内0 5ml空气注进注毕切勿用手擦抹注射部位密切观察反应 其他护理诊断 1 口腔粘膜改变与贫血引起口腔炎 舌炎有关 2 知识缺乏缺乏有关人体营养需要的知识 3 焦虑与记忆力减退 导致学习 工作能力下降有关 4 有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关 5 潜在并发症贫血性心脏病 保健指导 重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育 1 重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育 改进婴儿哺育方法 及时增添辅食 世界卫生组织提出在孕妇和
14、婴儿食品中加入少量铁剂 2 说明贫血的病因及积极根治原发病的重要意义 以提高自我保护意识 3 指导休息和饮食 预防感染 4 用药指导 健康教育 再生障碍性贫血 定义 由于多种原因导致造血干细胞的数量和功能异常而引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血 临床表现 骨髓造血功能低下 进行性贫血 感染 出血和全血细胞减少 再生障碍性贫血 病因 约50 的再障患者无明确病因化学因素 药物 包括氯霉素及抗肿瘤药 化学物品 苯 杀虫剂 物理因素 X射线 射线生物因素 风疹病毒 EB病毒 流感病毒及肝炎病毒 再生障碍性贫血 发病机制 造血干细胞受损 种子学说 造血干细胞质和量的异常 CD34 细胞减少 干细胞培养发现
15、其增殖能力下降造血微环境受损 土壤学说 再障患者骨髓基质细胞分泌造血因子的能力与正常人不同免疫反应异常学说 再障患者T淋巴细胞及其分泌的某些负调控因子与造血干 祖 细胞增殖分化异常有关遗传倾向 可能有关 再生障碍性贫血 临床表现 主要为进行性贫血 出血及感染 肝 脾 淋巴结一般无肿大重型再障 起病急 发展快 症状重 慢性再障 起病慢 出血较轻 以黏膜为主 少有内脏出血 感染以呼吸道多见 再生障碍性贫血 急慢性再障的鉴别起病急缓出血严重 常有内脏出血轻 皮肤黏膜多见感染严重 常有混合感染 轻 以呼吸道为主血象中性粒细胞计数0 5 X109 L 血小板20网织红绝对值15骨髓象多部位增生减低增生减
16、低或活跃常有增生灶预后不良 多于半年内死亡较好 急性再障口腔感染 急性再障的口腔黏膜出血 再生障碍性贫血 实验室检查 血象 全血细胞减少 网织红细胞降低 淋巴细胞比例增高 骨髓象 增生减低 粒红两系减少 淋巴细胞及非造血细胞增高 巨核细胞减少 中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高 骨髓活检 造血组织减少 脂肪组织增多 造血祖细胞培养 再生障碍性贫血 急性再障血象 急性再障骨髓象 再生障碍性贫血 诊断 87年全国再障会议诊断标准全血细胞减少无脾肿大骨髓至少一个部位增生减低 必要时活检排除其它疾病 AL PNH MDS 巨幼贫一般抗贫血治疗无效重型再障的血象标准 中性粒细胞绝对值 0 5X109 L血小板 20X109 L网织红绝对值 15X109 L 治疗 一 去除病因 继发性AA二 支持疗法1 防治感染2 输浓集红C3 输血小板三 刺激骨髓造血的药物 抗炎 刺激因子 一 雄激素 促进促红素合成 促进骨髓红C生成丙睾50 100mgqod或qdim达那唑200mgTid o 1个月后网红 3个月后红C 4个月无效停药 副作用 男性化 痤疮 声嘶哑 须毛增多 性欲增加 女性闭经 肝损害 胆红素 肝
