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1、第七章内脏疾病的康复 内容 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复第二节慢性阻塞性肺疾病的康复第三节糖尿病的康复 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病康复 内容概述康复评定康复治疗 概述 定义脂质斑块在冠状动脉壁沉积 造成管腔狭窄或闭塞 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 病理生理机制心肌耗氧和供氧失平衡 供氧 需氧 发达国家 冠心病成为第一位死亡原因 功能障碍 残疾人 概述 心绞痛以发生于胸部 颌部 肩部 背部或手臂的不适感为特征的临床综合征心绞痛分为稳定性心绞痛 劳力性心绞痛 和不稳定型心绞痛不稳定心绞痛 静息性心绞痛新近发作性心绞痛恶化性心绞痛心绞痛分级法 加拿大心血管学会 CCSC 概述 急性心肌梗
2、死指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆的组织坏死诊断标准参见2010年标准 冠心病的主要功能障碍循环功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍行为障碍 冠心病的康复意义生理 心理 社会活动等方面均达理想状态阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程减少再次心梗或猝死的危险影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识 有利于尚未患冠心病的人改变不良生活方式 预防疾病 冠心病的康复疗效有效的康复治疗可使死亡率降低 积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低20 30 同时致死性心肌梗死发生率也显著降低 冠心病的康复治疗分期I期 急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复II期 患者出院开始 至病情稳定性完全
3、建立为止III期 指病情处于较长期稳定状态 或II期过程结束的冠心病患者 包括陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛及隐性冠心病 适应证 I期 患者生命体征稳定 无明显心绞痛 安静心率 110次 分 无心衰 严重心律失常和心源性休克 血压基本正常 体温正常II期 与I期相似 患者病情稳定 运动能力达到3METs以上 家庭活动时无显著症状和体征III期 临床病情稳定者 包括 陈旧性心肌梗死 稳定型劳力性心绞痛 隐性冠心病 冠状动脉分流术和腔内成型术后 心脏移植术后 安装起搏器后 禁忌证 凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证稳定与不稳定是相对概念 与康复医疗人员的技术水平 训练监护条件 治疗
4、理念都有关系不理解或不合作者不宜进行康复治疗 冠心病康复治疗原理I期康复通过适当活动 减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响 血容量下降每搏量和心输出量下降动脉血流速度降低 除冠状动脉外 血液粘滞度增加 血栓形成的概率增加体位性低血压肺的活动障碍运动能力减弱情绪障碍 绝对卧床的弊端 II期康复保持适当的体力活动 逐步适应家庭活动 等待病情完全稳定 准备参加III期康复锻炼 III期康复外周效应中心效应危险因素控制 III期康复治疗机理外周效应 外周肌肉 循环系统效应肌肉适应性效应运动肌氧利用能力和代谢能力改善交感神经兴奋性降低肌肉收缩作功的效率增加最大运动能力提高 外周效应 肌肉适应性效应 毛
5、细血管密度及数量 毛细血管开放数和口径 血液 细胞气体交换面积和效率 外周效应肌细胞线粒体数量及质量 线粒体氧化酶活性 肌细胞胰岛素受体激活数量 葡萄糖进入细胞速率和数量 运动肌对氧的利用能力及代谢能力 外周效应 神经适应性效应交感神经兴奋性下降血液儿茶酚胺含量下降 心率运动反应下降收缩压运动反应下降 外周效应 生物力学效应肌肉收缩动作合理性增加肌纤维收缩效率增加 定量运动时肌肉功率输出较大能耗相对较小 III期康复治疗机理中心效应训练对心脏的直接效应心脏侧支循环形成 冠状动脉血流增加心肌内在收缩力提高 中心效应 心肌缺血阈 运动负荷水平 外周效应运动能力提高心肌缺血阈不变 中心效应运动能力提
6、高心肌缺血阈提高 中心效应心肌氧需求与供应失衡 毛细血管扩张压力梯度增加 毛细血管微血管化 小血管化 形成侧支循环 改善 中心效应动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心效应最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的保护作用反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练 其研究也获得积极的结果 正在深入到临床研究的阶段 危险因素控制改善脂质代谢异常改善高血糖及糖耐量异常控制高血压改善血液高凝状态帮助戒烟 冠心病康复评定 运动试验心电运动试验超声心动图运动试验行为类型评定 行为类型评定 评估患者的行为特征Friedman和Rosenman 1974 A类型 工作主动 有进取心和雄心 有强烈的时间紧迫
7、感 同一时间总是想做两件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情绪易波动 应激反应较强烈 冠心病发病率较高B类型 平易近人 耐心 充分利用业余时间放松自己 不受时间驱使 无过度的竞争性 冠心病的康复治疗 I期康复治疗II期康复治疗III期康复治疗 I期康复治疗治疗目标低水平运动试验阴性可按正常节奏连续行走100 200米或上下1 2层楼而无症状和体征运动能力达到2 3MET能够适应家庭生活患者理解冠心病的危险因素及注意事项 生理和心理上适应疾病发作 治疗方案循序渐进增加活动量生命体征一旦稳定 无合并症时即可开始根据患者的自我感觉可以耐受的日常活动一般在心脏科进行 I期康复治疗床上活动呼吸训练坐位
8、训练步行训练大便上楼心理康复与常识宣教 康复方案调整与监护训练过程中无不良反应 运动时心率增加 10次 min 次日训练可进入下一阶段运动心率增加在20次 分钟左右 继续同一级别的运动运动心率增加超过20次 分钟 或出现任何不良反应 应退回到前一阶段运动 甚至暂时停止运动训练在医学或心电监护下开始所有新活动 出院前评估及治疗策略 达到训练目标后可以安排出院出现合并症或运动试验异常 需进一步检查 并适当延长住院时间发展趋势 国际主张3 5天出院早期康复治疗不要遵循固定的模式 II期康复治疗康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力 包括轻度家务劳动 娱乐活动等运动能力达到4 6MET 提高生活质量对体
9、力活动没有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成 治疗方案散步 医疗体操 气功 家庭卫生 活动强度为40 50 HRmax RPE 13 15一般活动无须医务监测较大强度活动时 可用远程心电图监护系统监测无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动避免所有上肢超过心脏平面的活动能量节约策略每周需要门诊随访一次 任何不适应暂停运动 III期康复治疗康复目标巩固II期康复成果控制危险因素改善或提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前的生活和工作可在康复中心完成 也可在社区进行 治疗方案有氧训练循环抗阻训练柔韧性训练医疗体操作业训练放松性训练行为治疗心理治疗 有氧训练定义中等强度 大肌群 动力性
10、 周期性运动 以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式 靶强度为50 80 VO2max或70 85 HRmax达到靶强度时间至少15min每周3次以上 运动方式步行登山游泳骑车中国传统形式的拳操慢跑因运动强度较大 运动损伤较常见 近年来已经不主张使用 间断性运动基本训练期有若干次高峰靶强度 高峰强度之间强度降低可获得较强的运动刺激 时间较短 不会引起不可逆的病理性改变需要不断调节运动强度 操作麻烦连续性运动训练靶强度持续不变简便 患者相对比较容易适应 运动量基本要素为强度 时间和频率合理的每周总运动量为700卡 2000卡 相当于步行10 32公里 运动量2000卡 周则不增加训练效应 运动强度 靶
11、强度最大心率 HRmax 心率储备 最大吸氧量 VO2max MET RPE等 一般为40 85 VO2max或METs60 80 HR储备70 85 HRmax运动时间 靶强度运动持续10 60分钟训练频率 每周3 5天 合适运动量的主要标志 运动时稍出汗 轻度呼吸加快但不影响对话 早晨起床时感舒适 无持续的疲劳感和其它不适感中低强度训练的机制是外周适应作用高强度训练的机制是中心训练效应 训练实施准备活动 预热 warm up 运动强度较小运动方式包括牵伸运动及大肌群活动确保全身主要关节和肌肉都有所活动训练活动结束活动 冷却 cold down 适应运动停止后血液动力学改变运动方式可以与训练
12、方式相同 但强度逐步减小 注意事项 选择适当运动 避免竞技性运动在感觉良好时运动注意周围环境因素对运动反应的影响理解个人能力的限制 充分的身体检查 避免过度训练 药物治疗变化后相应调整运动方案警惕症状持之以恒 运动处方的制定确定每周活动总量确定每周活动频率确定活动强度确定活动方式及每种方式活动时间注意事项 每周总MET值 每天MET值 性功能障碍及康复 III期康复应将恢复性生活作为目标简易判断试验 上二层楼试验 同时作心电监测观察患者能否完成5 6MET的活动恢复性生活前应充分康复训练教育患者采用放松姿势和方式 避免大量进食后进行必要时采用心电监测 小结 冠心病康复的分期各期的康复原理III
13、期康复治疗机制III期运动处方的制定 第二节慢性阻塞性肺疾病的康复治疗 内容概述康复评定康复治疗 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一组呼吸道病症 包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿气流受限不完全可逆 呈进行性发展当慢性支气管炎 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不能完全可逆时 则能诊断COPD致残率较高 概述 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后 患者每年咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年临床表现为咳嗽 咳痰 劳力性呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭症状 肺气肿肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维X线片示胸廓扩张 肋间隙增
14、宽 肋骨平行 两肺野透亮度增加 膈降低且变平 肺血管纹理内带增粗紊乱 外带纤细 稀疏 变直FEV140 肺总量 可确诊阻塞性肺气肿 流行病学当前全世界死亡原因的第四位2020年将成为世界疾病经济负担的第五位死亡率也在逐年增加 病理 气道炎症细胞浸润气管 支气管及细支气管表层上皮 黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加小支气管和细支气管气道壁损伤和修复反复发生气道壁结构重构 胶原含量增加及瘢痕组织形成 造成气腔狭窄 引起固定性气道阻塞 病理 肺实质肺过度膨胀 失去弹性小叶中央型 全小叶型及混合型小叶中央型为多见 呼吸性细支气管扩张和破坏常发生于肺上部严重时可弥漫全肺 并有肺毛细血管床破坏 病
15、理 肺血管血管壁增厚血管内膜增厚严重时平滑肌增生 蛋白多糖和胶原的增多 血管壁进一步增厚 平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润 肺气肿 病理生理黏液高分泌 纤毛功能失调 呼气的气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压和肺心病早期病变局限于细小气道炎症侵犯中小支气管壁后 可导致异常呼吸动力 正常呼吸动力学吸气时 胸腔容积增大 呈负压 支气管 肺泡受牵伸而扩张 气体流入呼气时 胸腔内压力增高 呈正压 肺泡受压缩小正常支气管壁具有抗压能力 异常呼吸动力学支气管壁破坏 呼气时肺间质的压力增加和气道流速增加 导致支气管内负压效应 加重气道狭窄COPD患者因呼吸困难使胸腔内压力增大 支气管壁塌陷更加恶化
16、肺泡通气量降低 解剖死腔增加 呼吸耗能增加 形成恶性循环 表现为以呼气困难为特征的异常呼吸模式 不同呼吸状态下肺泡通气量的改变 异常呼吸动力学肺泡持续扩大 肺气肿日益加重肺毛细血管减少 通气 血流比例失调缺氧和二氧化碳潴留低氧血症和高碳酸血症 呼吸衰竭慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压 危险因素 吸烟空气污染感染制动 适应证及禁忌证 适应证 病情稳定的COPD患者禁忌证 合并严重肺高压 不稳定心绞痛及近期心肌梗死 认知功能障碍 充血性心衰 明显肝功能异常 癌转移 近期脊柱损伤 肋骨骨折 咯血等 康复评定 呼吸功能评估气短气急症状分级根据Borg量表改进1级无气短气急2级稍感气短气急3级轻度气短气急4级明显气短气急5级气短气急严重 不能耐受 呼吸功能改善或恶化程度 5明显改善 3中等改善 1轻改善0不变1加重3中等加重5明显加重 肺功能测试肺活量FEV1 静态肺容积组成 用力肺量测定方式显示典型的容量 时间图 运动能力评估平板或功率车分级运动试验VO2max 最大心率 最大MET值 运动时间RPE定量行走评定6分钟或12分钟步行定距离行走 日常生活活动能力评定0级 虽存在
