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1、 脑瘫的康复评定 宁夏自治区人民医院康复科 许晓冬 脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征 主要表现为运动障碍及姿势异常 常合并智力障碍 癫痫 感知觉障碍 交流障碍 行为异常及其他异常 定义 临床表现 运动发育迟缓肌张力异常姿势异常反射异常智力低下 癫痫 视听觉障碍 感知觉障碍 言语 语言障碍 摄食功能障碍 康复评定 脑瘫儿童的康复评定应包括整体发育水平和各项功能状态的评定 同时也要了解家属对疾病的知识和对治疗的要求和希望 以判断其对治疗的依从性和参与性 康复评定 体格发育障碍评定运动功能障碍的评定特殊感觉障碍的评定言语 语言障碍的评定智力障碍的评定日常生活能力的评
2、定 体格发育障碍的评定 康复评定 目的 通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间 明确是否有畸形 挛缩等情况 小儿体重估计 出生前半年体重 KG 出生体重 月龄 0 7出生后半年体重 KG 出生体重 6 0 7 月龄 6 0 52岁以上体重 KG 年龄 2 8其个体差异不应超过平均数 10 康复评定 运动功能障碍的评定 运动发育障碍的评定肌张力及关节活动度的评定协调功能与精细动作的评定原始反射的评定自动反应的评定肌力评定步态分析 运动功能障碍的评定 运动发育障碍的评定 正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序 2 3个月时卧位能抬头 4 5个月能主动伸手触
3、物两手各握一玩具 6 7个月能单手或两手支撑坐起 8 10个月能爬 1岁能独自站立 1岁 1岁半能独走 2岁会跑 3岁会骑三轮车 4岁能爬梯子脑性瘫痪者在以上年龄阶段 一般达不到正常小儿或表现为主动活动少 运动功能障碍的评定 肌张力及关节活动度的评定 异常肌张力的集中主要表现 肌张力低下时可有以下几种表现 蛙位姿势 W字姿势 对折姿势 倒U字姿势 外翻或内翻扁平足 站立时腰椎前弯 骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步 翼状肩 膝反张等 肌张力增高时可有以下异常姿势 头背屈 角弓反张 下肢交叉 尖足 特殊的坐位姿势 非对称性姿势等 对肌张力增高的传统分级是分为轻度 中度和重度三个等级 比较粗略 目前较
4、为通用的评定标准多采用改良Ashworth痉挛量表 将肌张力分为0 4级 改良Ashworth痉挛评定量表 分级内容 0级无张力增加 级肌张力轻度增加 受累部分被动屈伸时 在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 级肌张力轻度增加 被动屈伸时 在ROM后50 的范围内出现突然卡住 然后在ROM后50 的范围内始终呈现一定阻力 级肌张力较明显增加 通过ROM的大部分时阻力均较明显增加 但受累部分的被移动仍比较容易 级肌张力严重增高 被动活动困难 级僵直 受累部分不能屈伸 运动功能障碍的评定 内收角 患者两下肢伸直 外展至最大限度 两大腿间的夹角腘窝角 小儿仰卧位 屈曲大腿使其紧贴到胸腹部
5、然后伸直小腿 观察大腿与小腿逐渐的角度 肌张力增高时角度减小 降低时角度增大 足背屈角 小儿仰卧位 检查者一手固定小腿远端 另一手托住足底向背推 观察足从中立位开始背屈的角度 肌张力增高时足背屈角减小 降低时足背屈角大 足跟耳试验 小儿仰卧位 检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部 骨盆不离开床面 观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度 正常4个月龄后该角度应大于90 或足跟可触及耳垂 头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰 左右对称 肌张力增高时阻力增大下颌难以达肩峰 围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部 使上臂围绕颈部 尽可能向后拉 观察肘关节是否过中线 新生儿不过中线 4 6个月小儿过中线 肌张力低下
6、时 手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上 无间隙 肌张力增高时肘不过中线 肌张力及关节活动度的评定 运动功能障碍的评定 正常小孩的关节活动度关节活动度内收角腘窝角足背屈角1 3月40 80 80 100 60 70 4 6月70 110 90 120 30 45 7 9月100 140 110 160 0 20 10 12月130 150 150 170 0 20 肌张力及关节活动度的评定 运动功能障碍的评定 运动功能障碍的评定 A 指一鼻试验 小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖 有共济失调时难以准确完成B 对指试验 任何体位患者用拇指与其余指依次对指 有共济失调时难以准确完成C 轮臂动作 快速
7、反复作前臂的旋前 旋后动作 有共济失调时难以准确完成 协调功能与精细动作的评定 运动功能障碍的评定 原始反射的评定 紧张性迷路反射 头取正中位 上 下肢伸展 仰卧位时头后仰 全身伸肌张力增高 呈 伸展模式 俯卧位时头前曲 四肢屈曲 全身屈肌张力增高呈 屈曲模式 则为阳性 3 4月消失 持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育 紧张性颈反射 TNR ATNR 仰卧 头居中 四肢伸直 将小儿头转向一侧 阳性表现为面朝向侧肢体伸展 枕向侧屈曲 3 4月消失 STNR 俯卧 头颈尽量前屈和背伸 前屈时上肢屈曲 下肢伸展 背伸时上肢伸展 下肢屈曲则为阳性 5个月左右转阴 若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育
8、 平衡能力及抬头 握持反射 刺激患儿手掌侧 引起小儿手指迅速屈曲 紧握 该反射2 3个月消失 交叉伸展反射 仰卧 头居中 让一侧下肢屈曲 后伸展 阳性表现为另一侧下肢则与之相反 该反射1 2个月消失 运动功能障碍的评定 自动反应评定 自动反应包括 直立反应 当小儿头和身体位置在空间发生变化时 小儿头颈 躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应 平衡反应 当身体重心移动超出支撑面时 或当身体的支撑面发生移位引起重心移动时 能调节头部 躯干以及四肢的姿势和空间位置 使身体保持直立姿势的反应 保护性伸展反应 当身体的重心快速移位 平衡反应已无法作出有效的调节 在身体即将倾倒时 对身体提供的保护作用
9、自动反应评定 直立反应 体侧屈调正反应 一般6个月正常婴儿已具备良好的头侧屈调正能力 俯卧位直立反应 一般4个月正常婴儿已具备良好的俯卧位头部调正能力 仰卧位直立反应 一般6个月正常婴儿已具备良好的仰卧位头部调正能力 升降反应 一般4 5个月的正常婴儿具有头部和躯干部的充分伸展能力 6 8个月的正常婴儿可具有良好的髋部伸展能力 躯干旋转反应 一般7个月正常婴儿已具备良好的躯干旋转能力 自动反应评定 平衡反应 俯卧位平衡反应 一般6个月的正常婴儿已具备良好的俯卧位平衡反应 坐位平衡反应 一般9个月的正常婴儿已能掌握一定的坐位平衡反应 垂直悬空平衡反应 一般9个月的正常婴儿已能掌握一定的坐位平衡反
10、应 自动反应评定 保护性伸展反应 前方保护性伸展反应 一般6个月的正常婴儿已能引出头部朝下的保护性伸展反应 并延续至终身 侧方保护性伸展反应 一般8个月的正常婴儿已能引出这个反应 并延续至终身 后方保护性伸展反应 一般12个月的正常婴儿已能引出本反应 并延续至终身 放置反应 正常新生儿已能引出手和脚的放置反应 运动功能障碍的评定 肌力评定 对不同年龄阶段的患者 肌力评定的要求不尽相同 发育前期 患者主动运动较少 对其进行肌力评定 其治疗意义不大 但当患者会坐爬 甚至会站 走路对其进行肌力评定有重要的实用价值 运动功能障碍的评定 步态分析 对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析 通过步态分析揭
11、示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据 脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态 垂足 划圈 步态 及各种肌无力步态如臂中肌 臂大肌步态等 康复评定 特殊感觉障碍的评定 视觉障碍的评定可以粗略的检查是否有斜视 弱视 散光视神经萎缩等 听觉障碍的评定可利用视听反射了解患者听觉 听力等是否有问题 触觉障碍的评定可触摸患者身体某些部位如口唇手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝 言语 语言功能评定 康复评定 语言障碍是脑瘫常见合并症之一 不利于患儿的交流 交往和社会心理发展 脑瘫患儿语言障碍的正确评定十分困难 语言和言语康复计划的制定与实施也缺乏统一标准 1 发音障碍 患者头部
12、变化多 有些不能控制呼吸 出现发声困难2 共鸣障碍 多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起 3 语言发音迟缓 主要为智力迟缓所致 言语 语言功能评定 分类 口运动与进食技能随年龄逐渐发展 新生儿及小婴儿的进食模式是舌伸缩运动吸吮进食 受原始反射支配 3 4个月出现舌的侧方运动 开始出现主动进食 6 8个月出现咀嚼运动 18 24个月旋转性咀嚼技能和舌侧方活动增加 2岁左右的儿童已基本具备成人水平的进食技能 口相的发育需要正常的解剖 完善的感觉反馈 正常的肌力和协调 脑瘫患儿由于早期大脑损伤 使口运动的神经支配以及进食技能的学习受到影响 从而导致不同性质和程度的进食技能异常 言语 语言功能评定 口
13、运动评价 根据口腔器官神经运动学特点设计口运动检查项目 共14项 包括下颌张开 闭合 向左侧移 向右侧移 前伸 唇外展 撮拢 闭合 咂唇 舌外伸 左侧摆 右侧摆 上抬 弹响 每一项目按0 5分六级评分法进行评分 检查前教给儿童运动项目模仿并反复练习30min 以练习后的检查结果为准 计算总得分 满分为70分 评分标准为 0分 不能产生可见的肌肉运动 1分 有肌肉运动 移动范围50 75 4分 移动范围75 100 但存在质量差 5分 运动正常 言语 语言功能评定 语言发育评定 采用中国康复研究中心制定的 法 signsignificaterelations 进行语言发育迟缓检查 测查内容包括交
14、流态度 符号 指示内容的关系 口语理解和表达 及基础性操作三部分 口语理解和表达分项按发育年龄折算为发育商 计算公式为 发育商 测得的发育年龄 患儿的实际年龄 100 发育商 70为正常 发育商 70为语言发育迟缓 50 69为轻度异常 35 49为中度异常 34为重度异常 言语 语言功能评定 康复评定 智力评估 CP者有些智力正常 其中有些是高智能儿 对有些不正常者可以从以下几方面着手 进行智力测验 个人既往史 作业评定 现场观察 家长或老师介绍情况等 康复评定 日常生活活动能力 ADL 评估 A 独立完成B 少量帮助C 大量帮助D 完全帮助E 能F 部分能G 不能 脑瘫儿童日常生活活动能力
15、的范围包括运动 自理 交流和游戏活动 表格主要测试脑瘫儿童生活自理的程度和完成的质量 测试内容包括以下几个方面 个人卫生动作 进食动作 更衣动作 排便动作 器具使用 认识交流动作 床上运动 移动动作 步行动作共50项 满分100分 日常生活活动能力 ADL 评估 脑瘫儿童评定的目的1 评定在日常生活活动方面是否能独立或独立程度如何 2 制定合适的治疗目标与治疗方案 3 脑瘫儿童评定治疗效果 修改治疗方案 4 判断预后 影响评定的因素1 脑瘫儿童过去的生活习惯 2 所处的环境 心理状态 理解与合作程度 3 脑瘫儿童评定者的经验 日常生活活动能力 ADL 评估 康复评定 如何进行治疗前与训练以后的疗效评估 疗效评估可利用上述的内容进行 方法如下 根据患儿障碍和困难 在上表各项中确定应训练项目 对其进行 初 中 末期评估记分 训练效果 末期估分 初期估分 100 结果 显效 训练效果大于15 有效 训练效果大于1 14 无效 训练效果无提高 结论 脑瘫的评定方法和工具很多 评定的内容也很细致全面 但也有较多的重复交叉 至今 还没有一套国际公认的权威性的科学的评估模式 对目前已有的评估工具和方法的运用 各个机构用法不一 缺乏全面综合协作 因此科学合理的评估模式的研究应成为今后脑瘫儿童功能评定的研究重点 谢谢
