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1、1 郁证 郁 广义 气血郁滞 所有病证狭义 情志不舒 七情病证 2 概说 一 概念郁证是由于情志不舒 气机郁滞所致 以心情抑郁 情绪不宁 胸部满闷 胁肋胀痛 或易怒易哭 或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证 3 概说 二 证候特征1 情志病证 心情抑郁 情绪不宁为主2 非一时性 持续2周以上3 气郁 六郁 血郁 火郁 食郁 湿郁 痰郁 4 郁证日久 可出现心脾肝肾亏损症状 4 概说 二 证候特征气郁以精神抑郁 情绪不宁 胸胁胀满疼痛等为主要表现 血郁 兼见胸胁胀痛 或呈刺痛 部位固定 舌质有瘀点瘀斑 或舌质紫暗 火郁 兼见性情急躁易怒 胸闷肋痛 嘈杂吞酸 口干而苦 便秘 舌质红 苔黄
2、 脉弦数 食郁 兼见胃脘胀满 嗳气酸腐 不思饮食 湿郁 兼见身重 脘腹胀满 嗳气 口腻 便溏腹泻 痰郁 兼见脘腹胀满 咽中如物梗塞 苔腻 5 概说 脏躁 梅核气是郁证中具有特异性的证候脏躁 多见于女性 常因精神刺激诱发 临床表现多种多样 发作时一般以精神恍惚 心神不宁 悲忧善哭 喜怒无常为主 梅核气 多见于中青年女性 以精神抑郁 咽中如有物梗塞 吞之不下 咯之不出为特征 6 概说 三 古代文献1 内经 无郁证病名 但有关于五气之郁的论述 2 金匮要略 记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证 并观察到这两种病证多发于女性 所提出的治疗方药沿用至今 3 明代 医学正传 首先采用郁证这一病证名称 4
3、元 王安道在 医经溯洄集 五郁论 中说 风病之起也 多由乎郁 郁者 滞而不通之义 5 朱丹溪还提出了气 血 火 食 湿 痰六郁之说 创立了六郁汤 越鞠丸等有效方剂 6 景岳全书 将情志之郁称为因郁而病 着重论述了怒郁 思郁 忧郁三种郁证的证治 7 临证指南医案 郁 认为 郁证全在病者能移情易性 7 四 与现代医学的联系神经衰弱 癔病 焦虑症 更年期综合征等 当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治 概说 8 病因病机 一 病因 一 情志失调 二 体质因素二 病机 病位主要在肝 但涉及心 脾 肾 病机重点在于气机郁滞 病理性质初起多实 日久转虚或虚实夹杂 9 病因病机 10 诊断与鉴别诊
4、断 一 诊断要点 主要依据 忧郁不畅 情绪不宁 胸胁胀满疼痛 或易怒易哭 或咽中如有炙脔 病史 患者大多数有忧愁 焦虑 悲哀 恐惧 愤懑等情志内伤的病史 实验室检查 各种实验室检查未见异常 11 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 梅核气与虚火喉痹虚火喉痹以青中年男性发病较多 多因感冒 长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发 咽部除有异物感外 尚觉咽干 咽痒 灼热 郁病中的梅核气多见于青中年女性 因情志抑郁而起病 自觉咽中有物梗塞 但无咽痛 咽中梗塞的感觉与情绪波动有关 12 诊断与鉴别诊断 梅核气与噎膈噎膈多见于中老年人 男性居多 梗塞的感觉主要在胸骨后的部位 吞咽困难的程度日渐加重 作食管检查常有异常发现
5、 郁病中的梅核气因情志抑郁而起病 自觉咽中有物梗塞 作各种检查无异常发现 13 诊断与鉴别诊断 脏躁与癫病癫病多发于青壮年 男女发病率无显著差别 以精神失常为主要特征 病程迁延 郁病中的脏躁一证 多发于青中年妇女 在精神因素的刺激下呈间歇性发作 在不发作时可如常人 14 辨证论治 一 辨证要点1 辩脏腑肝 气郁 血郁 火郁 脾 食郁 湿郁 痰郁 心 虚证 2 辩虚实实 气郁 血瘀 化火 食积 湿滞 痰结 虚 气血两虚 阴精亏虚 15 辨证论治 二 治疗原则理气开郁 调畅气机 怡情易性 16 分证论治 1 肝气郁结 1 症状 主症 精神抑郁 情绪不宁 兼症 胸部满闷 胁肋胀痛 痛无定处 脘闷嗳气
6、 不思饮食 大便不调 舌脉 苔薄腻 脉弦 2 治法 疏肝解郁 理气畅中 3 主方 柴胡疏肝散 4 加减 胁肋胀满疼痛较甚者 可加郁金 青皮 佛手疏肝理气 肝气犯胃 胃失和降 而见嗳气频作 脘闷不舒者 可加旋覆花 代赭石 苏梗 法半夏和胃降逆 兼有食滞腹胀者 可加神曲 麦芽 山楂 鸡内金消食化滞 肝气乘脾而见腹胀 腹痛 腹泻者 可加苍术 茯苓 乌药 白豆蔻健脾除湿 温经止痛 兼有血瘀而见胸胁刺痛 舌质有瘀点 瘀斑 可加当归 丹参 郁金 红花活血化瘀 17 1 症状 主症 性情急躁易怒 胸胁胀满 兼症 口苦而干 或头痛 目赤 耳鸣 或嘈杂吞酸 大便秘结 舌脉 舌质红 苔黄 脉弦数 2 治法 疏肝解
7、郁 清肝泻火 3 主方 丹栀逍遥散 4加减 热势较甚 口苦 大便秘结者 可加龙胆草 大黄泻热通腑 肝火犯胃而见胁肋疼痛 口苦 嘈杂吞酸 嗳气 呕吐者 可加黄连 吴茱萸 即左金丸 清肝泻火 降逆止呕 肝火上炎而见头痛 目赤 耳鸣者 加菊花 钩藤 刺蒺藜清热平肝 热盛伤阴 而见舌红少苔 脉细数者 可去原方中当归 白术 生姜之温燥 酌加生地 麦冬 山药滋阴健脾 分证论治 2 气郁化火 18 3 痰气郁结主症 咽中如有物梗塞 吞之不下 咯之不出 兼症 精神抑郁 胸部闷塞 胁肋胀满 舌脉 苔白腻 脉弦滑 分证论治 19 辨证论治 3 痰气郁结 1 症状 主症 咽中如有物梗塞 吞之不下 咯之不出 兼症 精
8、神抑郁 胸部闷塞 胁肋胀满 舌脉 苔白腻 脉弦滑 2 治法 行气开郁 化痰散结 3 主方 半夏厚朴汤 4 加减 湿郁气滞而兼胸脘痞闷 嗳气 苔腻者 加香附 佛手片 苍术理气除湿 痰郁化热而见烦躁 舌红 苔黄者 加竹茹 栝蒌 黄芩 黄连清化痰热 病久入络而有瘀血征象 胸胁刺痛 舌质紫暗或有瘀点 瘀斑 脉涩者 加郁金 丹参 降香 姜黄活血化瘀 20 辨证论治 4 心神失养 1 症状 主症 精神恍惚 心神不宁 兼症 多疑易惊 悲忧善哭 喜怒无常 或时时欠伸 或手舞足蹈 骂詈喊叫 舌脉 舌质淡 脉弦 2 治法 甘润缓急 养心安神 3 主方 甘麦大枣汤 4 加减 血虚生风而见手足蠕动或抽搐者 加当归 生
9、地 珍珠母 钩藤养血熄风 躁扰 失眠者 加酸枣仁 柏子仁 茯神 制首乌等养心安神 喘促气逆者 可合五磨饮子开郁散结 理气降逆 21 辨证论治 5 心脾两虚 1 症状 主症 多思善疑 头晕神疲 兼症 心悸胆怯 失眠 健忘 纳差 面色不华 舌脉 舌质淡 苔薄白 脉细 2 治法 健脾养心 补益气血 3 主方 归脾汤 4 加减 心胸郁闷 情志不舒者 加郁金 佛手片理气开郁 头痛加川芎 白芷活血祛风而止痛 22 辨证论治 6 心肾阴虚 1 症状 主症 情绪不宁 兼症 心悸 健忘 失眠 多梦 五心烦热 盗汗 口咽干燥舌脉 舌红少津 脉细数 2 治法 滋养心肾 3 主方 天王补心丹合六味地黄丸 4 加减 心
10、肾不交而见心烦失眠 多梦遗精者 可合交泰丸 黄连 肉桂 交通心肾 遗精较频者 可加芡实 莲须 金樱子补肾固涩 23 1 正确对待各种事物 避免忧思郁怒 防止情志内伤 是防治郁证的重要措施 2 医务人员深入了解病史 详细进行检查 用诚恳 关怀 同情 耐心的态度对待病人 取得患者的充分信任 在郁证的治疗及护理中具有重要作用 3 对郁证患者 应做好精神治疗的工作 使病人能正确认识和对待疾病 增强治愈疾病的信心 并解除情志致病的原因 以促进郁证的完全治愈 预防调护 24 一 郁病的病因是情志内伤 其病理变化与心 肝 脾有密切关系 二 初病多实 以六郁见证为主 其中以气郁为病变的基础 病久则由实转虚 引
11、起心 脾 肝 肾气血阴精的亏损 而成为虚证类型 临床上虚实互见的类型亦较为多见 三 郁病的主要临床表现为心情抑郁 情绪不宁 胸胁胀满疼痛 或咽中如有异物梗塞 或时作悲伤哭泣 郁病可分为实证和虚证两类 实证类型以气机郁滞为基本病变 治疗以疏肝理气解郁为主 气郁化火者 理气解都配合清肝泻火 气郁夹痰 痰气交阻者 理气解郁配合化痰散结 气病及血 气郁血瘀者 理气解郁配合活血化瘀 兼有湿滞者 配合健脾燥湿或芳香化湿 夹食积者 配合消食和胃 虚证宜补 针对病情分到采用养心安神 补益心脾 滋养肝肾等法 虚实互见者 则当虚实兼顾 四 郁病的各种证候之间有一定的内在联系 认识证候间的关系 对指导临床具有实际意义 郁病的预后一般良好 结合精神治疗及解除致病原因 对促进痊愈具有重要作用 结语 25 1 何谓郁证 其发生与哪些因素有关 2 郁证分哪几型 郁证为什么要重视理气 在临床上如何掌握理气法 3 试述郁证肝气郁结证 痰气交阻证的辨证施治 复习思考题 26 谢谢大家
