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1、临床如何进行易损斑块干预 卒中是多病因构成的临床综合征 卒中的分类及病因 穿支闭塞 缺血性卒中的诊断 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 低灌注 栓子清除下降 载体动脉堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 混合型 发病机制 危险因素 可改变的因素不可改变的因素 可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病 MI CHF PFO 颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC计数高 绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族 种族划分遗传 GoldsteinL etal Circulatio
2、n 2001 103 163 182 BroderickJ etal Stroke 1998 29 415 421 BrownWV ClinCornerstone 2004 6 suppl3 S30 S34 SaccoRL etal Stroke 1997 28 1507 1517 GoldsteinLB etal Circulation 2001 103 163 182 卒中的危险因素 心源性栓塞危险因素的定义 高危 左心房 左心耳附壁血栓 心房颤动 陈发性房颤 病态窦房结综合征 房扑 近期心肌梗死 一个月内 风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变 心脏机械瓣和生物瓣膜置换 射血分数 28 的慢性心肌梗
3、塞 射血分数 30 的症状性充血性心衰 扩张型心肌病 非细菌性血栓性心内膜炎 感染性心内膜炎 左房粘液瘤 心脏瓣膜赘生物 升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块 低危 二尖瓣环钙化 房间隔动脉瘤 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤 左室非血栓性动脉瘤 无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流 说明 主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化 但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似 从操作层面考虑 将其归类到心源性栓塞 临床如何判定易损斑块 临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD MES hsCRP 经典易损斑块的特点 1 薄纤维帽2 大量巨噬细胞浸润3 平滑肌细胞变少4 大脂质核5 无明显狭窄
4、临床如何判定易损斑块 临床表现 栓塞 应明确栓子不是来源于心脏及体循环低灌注 栓子清除力下降AT穿支病变导致的梗死 TIA脑形态学检查斑快稳定性识别TCD MES hsCRP 临床如何判定易损斑块 临床表现脑形态学检查 可表现为 流域性梗死 分水岭梗死 穿支梗死 皮层下多发性梗死斑快稳定性识别TCD MES hsCRP 脑形态学检查 a 区域梗死 b 显著皮质下梗死 c 弥散小梗死灶 d 边缘带梗死 栓塞易损斑块脱落 栓塞易损斑块脱落 栓塞 穿支闭塞 低灌注 栓子清除能力下降 临床如何判定易损斑块 临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别 颈部双功能B超 CTA MRA DSATCD MES hsC
5、RP 斑快稳定性识别 颈部血管B超 等回声斑块 混合回声斑块 斑快稳定性识别 MRI和18F FDGPET融合技术 CTA MRA DSA 临床如何判定易损斑块 临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD MES hsCRP MES 临床如何判定易损斑块 临床表现脑形态学检查TCD MES 斑快稳定性识别hsCRP 通常 3mg L 卒中二级预防策略 ASA 抗血小板药 他汀 降压药 Stroke 2007 38 1110 1112 所有的动脉粥样硬化性卒中患者 均应该接受 三大药物 的卒中二级预防策略 抗血小板 降压和他汀的治疗 Antiplatelet抗血小板药 Antihypertensi
6、ve降压药 Statins他汀 A S A 卒中 TIA后强化他汀治疗 临床如何进行易损斑块干预 ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子 循证医学证据 CARESS 研究设计 随机 双盲 安慰剂对照 平行组 n 100 D1 D2 D7 1 氯吡格雷N 50 R 所有病人从第1天到第7 1天都服用ASA75mgo d 安慰剂N 50 D 1 MES检测 MES检测 ASA CLO300mg ASA CLO75mgo d ASA 安慰剂 ASA 安慰剂o
7、d 筛查 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 基线 第1天 第7天 氯吡格雷显著减少近期有症状的颈动脉狭窄患者MES的发生率 主要终点事件 在第1天和第7天MES 的病人数 RRR25 2 p 0 078 RRR37 3 p 0 011 MES 阳性 的病人数 与单用ASA比较 氯吡格雷联合ASA治疗显著降低每小时MES的频率 72 7 43 8 0 20 40 60 80 100 第2天 RRR39 8 P 0 005 MES百分比 MES 阳性患者 74 1 56 0 RRR24 4 P 0 065 5 9 1 8 0 2 4 6 8 10 RRR6
8、1 4 P 0 001 MES发生频率 MES 小时 MES发生频率 9 5 3 3 RRR61 6 P 0 001 1 MarkusH etal Circulation 2005 111 17 2233 40 第7天 第2天 第7天 所有患者接受ASA每日75mg CARESS结论 对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg阿司匹林的基础上 每日加用75mg氯吡格雷 首次负荷量300mg 可以 增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES增加氯吡格雷没有更多的出血事件 CLopidogrelplusASAforInfarctReductioninacutestroke TIApatientsw
9、ithlargearterystenosisandmicroembolicsignals氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较 循证医学证据 CLAIR 研究设计 研究人群 1 卒中 TIA 7天2 CT排除颅内出血和颅内肿瘤3 有TCD或MRA检测证实的供应相应脑区的颅内外ICA或MCA显著狭窄4 MES阳性 根据当地中心 氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天 MES的阳性率显著降低达42 氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天 MES阳性率进一步显著降低达54 4 其它缺血性卒中或TIA 脑卒中 TIA抗血小板治疗的
10、分层用药 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 阿托伐他汀80mg 天 安慰剂 540个主要终点事件平均随访5年 入选患者 全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL C 100mg dl且 190mg dl SPARCL 研究设计 4732名患者 双盲阶段 主要终点致死或非致死卒中 TIA 短暂性脑缺血发作 CHD
11、 冠心病 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators CerebrovascDis 2003 16 389 395 循证医学证据 主要终点 致死或非致死卒中 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 随机分组后时间 年 0 1 2 3 4 5 6 安慰剂 阿托伐他汀 16 调整后HR 95 CI 0 84 0 71 0 99 P 0 03 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 次要终点 卒中或
12、TIA 23 随机分组后时间 年 0 1 2 3 4 5 6 25 20 15 10 5 卒中或TIA 0 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 安慰剂 阿托伐他汀 调整后HR 95 CI 0 77 0 67 0 88 P 0 001 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 次要终点 主要冠脉事件 随机分组后时间 年 0 1 2 3 4 5 6 8 6 4 2 主要冠脉事件 0 安慰剂 阿托伐他汀 35 调整后HR 95 CI 0 65 0 49 0 87 P 0
13、 003 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实 阿托伐他汀80mg 天 显著降低近期发生过卒中 TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险阿托伐他汀80mg 天与安慰剂相比 出血性卒中发生率略有升高 但总体是获益的 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 ATROCAP试验 立普妥20mg d能够稳定颈动脉斑块 稳定斑块是他汀减少
14、心脑血管事件的重要机制 各参数的降低百分比 60 50 40 30 20 10 0 溃疡 炎症 巨噬细胞 安慰剂 n 30 立普妥 晶体型阿托伐他汀钙 20mg n 29 CortellaroMetal ThrombHaemost 2002 88 41 47 循证医学证据 卒中 TIA危险分层及他汀干预策略 其它缺血性卒中或TIA 除外心源性栓塞 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 他汀类药物预防缺血性卒中 短暂性脑缺血发作的专家建议 中华内科杂志 2007 46 1 81 82 基于病因和发病机制的干预 病例分享
