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1、儿童用药安全黄陂区人民医院陈建锋 儿童是一个特殊的群体 正处于生长发育阶段 其解剖生理病理与成人有明显不同 在不同时期有不同的用药特点 其药物不良反应较成人更为敏感 一 儿童各时期药物代谢特点 1 新生儿期 皮肤薄 局部吸收较多 应注意过量中毒 胃酸相对缺乏 胃肠给药吸收差别大 肌肉脂肪较少 皮下及肌肉注射吸收不规则 周围循环不足影响吸收和分布 静脉吸收更快 药效可靠 有些药物如磺胺药应用会引起黄疸加重 肝脏发育不成熟 某些酶缺乏 某些药物应用会危及生命 如氯霉素引起灰婴综合症 肾功能发育不全对巴比妥类 氨苄西林 庆大霉素等药物排泄缓慢 因此新生儿用药量宜少 用药间隔适当延长 用药时间不宜过久
2、 否则容易发生中毒 2 婴幼儿期吞咽能力差 大多数不会自服药品 口服药物时注意不要误入气管 特别是液体类药物 婴幼儿腹泻不宜过早使用止泻剂 以免肠内毒素吸收增加 便秘时应从改善饮食着手 不要立即使用止泻药 吗啡 哌替啶等药物容易引起中毒 抑制呼吸 一般不宜用 该期对苯巴比妥 水合氯醛等镇静药耐受性都较大 年龄越大 剂量也相对偏大 3 学龄前期及学龄期 儿童正处于生长发育阶段 但机体尚未成熟 对药物的反应与成人有所不同 对于镇静药 阿托品 磺胺类药 激素等的耐受性较大 应用酸碱类药物时较容易发生酸中毒或碱中毒 应用利尿药容易引起低血钾 低血钠现象 应用大量或多种抗生素比较容易引起消化功能紊乱 四
3、环素可使牙釉发育不良 牙龈发黄 因此7岁以内忌用 二药物常见的不良反应是指药物在治疗剂量时引起的与治疗目的无关的作用 是合格药品在正常剂量下出现的与用药目的无关的有害反应 一 毒性反应是指药物对肌体明显损害的反应 其原因多为剂量过大疗程过长或个体对药物敏感性过高 包括 1 胃肠道反应 2 肝毒性 3 肾毒性 4 其他如有些药物可导致再障 血小板减少 二 变态反应 三 继发反应 四 致突变致畸致癌 五 停药反应 六 蓄积作用 七 后遗效应 三 药物不良反应影响因素 一 药物因素1 药物的选择性缺乏高度选择性生物 药物影响具有两重性 在产生作用的同时 也可能产生不良反应 如抗肿瘤药物 2 药的不良
4、反应很多药物应用一段时间后 由于其药理反应导致一些不良反应 如糖皮质激素 3 药物制剂中不符合标准有毒有害物质或有效成分过高 4 药物的剂量 剂型 疗程药物只有在一定的剂量才发挥其特定疗效 不合理使用药物使用剂量过高 疗程过长 突然停药 未按要求用药等 5 药物的质量同一种药物 厂家不同技术不同 不良反应也不同 据WHO统计死亡患者1 3死于不合理用药 二 机体因素1 种族差别一些药物不良反应与种族有关 异烟肼白种人易诱发神经炎 而黄种人易诱发肝损害 2 性别一般药物不良反应女性较男性更为敏感 如药物性皮炎 3 年龄婴幼儿肝肾发育不全 药物敏感性高 代谢慢 血 脑屏障通透性高 药物对中枢影响大
5、 4 个体差异药物代谢酶的遗传多样性是导致个体差异重要原因 5 患者生活环境 生活习惯 三 其他因素给药途径 联合用药 用药时间 医师执业道德等 四 目前影响儿童用药安全的宏观因素1 过去由于政府法规不要求提供新药在儿童患者临床研究信息 伦理道德准则不支持儿科患者I II期临床药物试验 新药缺乏用药信息 药效不明确 2 儿童专用剂型与规格药品缺乏导致用药不规范 我国儿童患者占总患病人数20 而适合儿童的药物剂型与规格只有5 8 由于缺乏合适的剂型与规格 不能满足各年龄段的要求 往往不得不使用成人药品减量使用 造成分装误差 损耗及污染 起不到有效治疗作用 甚至加重病情 3 儿童有药说明书不详细
6、给用药安全带来了潜在隐患 说明书是临床用药法定依据 而目前50 药物没有详细说明 表现为 用法用量不明确 儿童剂量仅标注为儿童酌情减量或遵医嘱 药动学数据缺乏 儿童药代动力学与成人有差距 儿童用药 项下安全有效性描述简单 大多只有 尚不明确 儿童慎用 12岁以下儿童安全性尚未建立 这主要是由于儿童药物试验困难 4 抗生素过度使用抗生素的发现及应用尽管挽救了成千上万的生命 但过度使用也带来新的问题与挑战 医务人员不合理用药 患者家属认为抗生素万能 一有头痛脑热应用抗生素 经济因素影响 抗生素占药物销量的30 五 儿童安全用药原则1 选择用药品种不可简单将成人药品直接减量服用 最好选用小儿专用药品
7、 2 联合用药要控制3 用量要严格计算4 营养药不可滥用5 喂养方法要适当 六 常见不合理用药现象 1 注射剂应用过多注射剂尽管有见效快 效果肯定等优势 但也增加不良反应 据报道 目前药物不良反应76 2 由注射剂引起 以抗菌药物及中药注射剂最为多见 不良反应多见过敏性休克 皮疹 皮肤瘙痒 心悸 胸闷 气短 寒颤 高热 甚至引起死亡 2 抗生素滥用 随意应用抗生素 目前上呼吸道感染基本上都使用抗生素 而70 90 的上呼吸道感染为病毒感染 抗菌药物无效 不合理联合应用 如青霉素与氨苄青霉素联合应用 头孢与大环内酯内联用 3 激素的滥用激素被很多医生作为万能退热药物 糖皮质激素除用于治疗自身免疫
8、性疾病外 主要用于休克 严重感染等应急治疗 滥用可导致误诊 掩盖病情 甚至导致病毒或细菌感染扩散 加重病情 4 配伍禁忌药物配伍如头孢呋辛加地塞米松 使液体PH值降低 影响头孢呋辛稳定性 引发不良反应 青霉素与丁胺卡那 青霉素与氯霉素也存在配伍禁忌 5 同一组输液中药品种类过多 有的处方中加3 4种药物 使得加入粒子数过多 不良反应发生率呈正比升高 七 常见药物不良反应 一 抗生素的过度使用会导致 儿童免疫力的下降 药物的毒副反 耐药菌株增加 肠道菌群失调形成二重感染 增加经济负担 头孢 青霉素类药物 1 头孢曲松钠 超出适应症 如治疗胃肠感冒时可引起意识模糊 剂量过大 常规剂量为20 80m
9、g kg 天 日 大剂量可引起突然死亡 混合使用 与利巴韦林 地米混合致死亡 可能与其产生相容性有关 药物过敏史者用药可发生严重的过敏反应 甚至死亡 头孢及青霉素过敏者均禁用 用药期间饮酒 头孢曲松可影响乙醇代谢 使血中乙酰醛浓度上升 表现为面部潮红 头痛眩晕 腹痛 恶心呕吐 气促 心率加快 血压降低 嗜睡 故停药一周内避免饮酒 新生儿高胆红素血症 头孢曲松可使胆红素从血清蛋白上置换下来 患高胆红素新生儿 尤其是早产儿 可发展成核黄疸 严禁与钙剂同时使用 2 氨苄青霉素 是青霉素类分解最快 过敏反应性发生率最高的一种 过敏反应 皮试阴性并不意味不过敏 氨苄多为迟发性反应 可在停药后数天出现 宜
10、短期使用 切忌长期给药 血药浓度长期升高导致致敏物质堆积 造成过敏反应 宜在足量盐水中充分溶解滴注 一般4克用300ml盐水中溶解 不可溶于糖中 因糖为酸性 不仅降低其杀菌力 而且促使自身分解 增加致敏机会 3 四大类抗菌药品儿童期须慎用 甚至禁用 氨基糖甙类 卫生部已明确规定6岁以下儿童禁用这类药品 如庆大 丁胺卡那 链霉素 这些药物可导致耳聋及肾功能衰竭 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素治疗衣原体 军团菌 支原体感染 往往对儿童肝脏损伤大 用药剂量大 时间长 可致肝脏衰竭 药物性肝炎 甚至死亡 氯霉素类 儿童使用可导致再障 灰婴综合症 儿童肝功能衰竭 奎诺酮类药 氟诺沙星 环丙沙星建
11、议儿童不用或慎用 目前已有实验数据表明 这类药可导致软骨发育障碍 影响生长发育 4 中药注射液不良反应占药物不良反应报导的20 最易出现 过敏反应 神经系统反应 消化系统反应 循环系统反应 局部静脉炎 主要原因是由于药物为复方制剂 成份复杂 含有植物蛋白和有机物成份 进入人体形成半抗原 二 儿童感冒药我国目前感冒药成份大同小异 主要包括中枢镇咳药 祛痰药 抗组胺 减充血剂 部分含有退热成份 婴幼儿尤其2岁以下儿童不良反应成份是抗组胺药 减充血剂 假麻黄碱 苯丙醇胺 苯肾上腺素 2岁以下儿童可出现惊厥 心血管 呼吸及神经系统作用 甚至有死亡报导 三 退热药1 阿司匹林副作用 胃肠出血 血小板减少
12、 瑞氏综合征 病死率30 16岁以下禁用 2 安痛定 氨基比林可致外周血白细胞减少 诱发溶血性贫血 皮疹 剂量过大引起虚脱 婴幼儿禁用 年长者及儿童慎用 3 安乃近 主要有肾毒性 胃肠道出血 严重皮疹 致死性粒细胞减少 目前27个国家禁用 4 非甾体类较安全 扑热息痛用于2月以上儿童 布洛芬适用于6月以上儿童 双氯酚酸钠适合于1岁以上儿童 尼美舒利目前儿童禁用 以上药物过量使用可引起肝肾功能损害及虚脱等并发症 甚至可引起死亡 五 止咳平喘类药氨茶碱应用已60年 具有较强平喘抗炎功能 为支气管哮喘最常用药物 但其治疗剂量与中毒量相差不大 且儿童不同时期对其代谢途径与半衰期不同 因此 在儿童用量过大 滴速过快 年龄过小及不合理联合用药 均会导致不良反应 主要表现为 哭闹 腹痛 呕吐 喘息加重 心率过快 甚至出现惊厥及死亡 特布他林 丙卡特罗也可出现类似症状 谢谢大家
