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1、危重症治疗的方法论 开化县中医院吴国伟 危重症的特点 特急特重 分秒之中决定生命有无生存涉及多脏器 系统复杂牵一发而动全身 危重症的治疗两原则 整体观念辩证论治 从重症感染的角度看 整体观念与辩证论治 知己 正气存内 邪不可干 邪之所凑 其气必虚烂透了的组织才 长毛 基础疾病控制循环灌注氧合改善免疫调理知彼 病原体感染部位打击目标何在 影像学定位获取感染标本微生物鉴定 涂片 培养 知器 具有杀伤力能达到靶部位杀敌最多伤己最少敏感度测试 MIC 选有效武器PK PD 射程与穿透力毒副作用 消灭敌人保护自己 ICU治疗注重四点 拐点重点时间点平衡点 涉及的科学方法论 可控制空间信息与信息通道 有足
2、够的信息量负反馈黑箱理论 例1拐点 反复浮肿11月 发热6天 气闭3天 诊断为肾病综合征接受激素治疗 由于减量过快 造成反复 后重新运用强的松治疗 同时予以CTX冲击 总量3 0g 6天前出现畏寒发热 3天前开始出现气闭夜不能平卧 心电图 窦速 胸片 两肺广泛渗出性病变 白细胞0 2 109 L Hb96g L 血气 PO230mmHg PCO220mmHg PH7 46LA6 8mmol L SO2C62 胸片 治疗情况 入院后即予以抗感染 抗真菌 抗病毒及机械通气和营养支持治疗 但发热继续上升 PO2一直在40mmHg 最后死于ARDS 该患者有一个逐渐加重重到全面崩溃的病程 治疗的重点是
3、抗感染 同时全身强力的支持治疗 而抗感染的要点又是选择敏感的抗生素和抗霉菌 抗病毒治疗 由于白细胞的急剧下降 形成了一个怪圈 问题的提出 患者病情恶化的原因是什么 我们怎么样才能制止这个恶化过程 变化的拐点在哪里 拐点就是病情变化的转折点 无论好坏都对病情的未来发展有指导意义 例2重点 蛛网膜下腔出血深度昏迷栓塞动脉瘤脑室引流扩容防止痉挛一度清醒 可握手微笑9天后加重 再度昏迷 血管痉挛致大脑广泛缺血 集中了各种矛盾 扩容与心衰 脑室引流和感染不同时期重点不同 平稳呼吸 引流减压 腰穿放血 例3时间点 郑某 男 78岁 因 气闭1周 而在某院住院治疗 诊断为 支气管扩张伴感染 予以头孢哌酮 舒
4、巴坦钠等抗感染治疗 全身症状加重 并伴腹胀 少尿 曾有冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性心动过速史 行PCI及PFCA术 术后一直口服阿司匹林 波力维 曲美他嗪 是治疗心脏病还是解决感染问题呢 时间点 就诊情况 血气 PH7 28 PCO276mmHg PO242mmHg SO2C70 T36 5OC P106次 分 R24次 分BP180 100mmHg呼吸急促 嗜睡 呼之能应 两肺满布哮鸣音和湿罗音 心率106次 分 律齐 全身浮肿 胸片 慢支伴感染 肺气肿 两侧胸膜反应 分析 治疗中抓住这个时间点最重要的是 肺部感染和气道阻塞问题所有的心脏问题现在并非是重要的 治疗过程 予以泰能重锤猛击
5、同时用甲强龙冲击以改善气道阻塞情况 呼吸机备用 2小时后 SO2C93 95 气急明显改善 神志转清 如果此病人考虑心脏问题 任其转院到杭州 有可能在路途中呼吸停止 例4平衡点 汪某 男 因 突发左侧肢体活动不利1天 入院 入院时神志清 左侧肢体肌力2级 治疗过程 入院后予以甘露醇脱水 控制血压等治疗 于第5天出现左下肢疼痛和浮肿 逐渐加重 查彩色多普勒提示 左股静脉栓塞 分析 脑出血 有颅内高压 原则上应该降颅内压 控制血压和防止再出血 而脱水又会加重静脉血栓 怎样办 在脱水和补液的矛盾中要找到 平衡点 找平衡点的方法论 扩大信息通道负反馈控制 减少甘露醇次数 必要时予以腰穿测颅压测CVP
6、以控制血容量用白蛋白胶体液扩容 减少脑水肿在脱水和补液之间找到平衡点 结果 经过上述处理 症状明显得到改善 左下肢肿消失 肢体活动经康复治疗恢复 例5平衡点 余某 女 因车祸而致头部外伤昏迷胸部挫伤2小时 入院 诊断为 硬膜下血肿 左肺挫裂伤 深昏迷 脉搏120次 分 血压70 40mmHg 呼吸34次 分 体温350C 分析 硬膜下血肿需要手术 但前提是休克得到纠正患者休克需要补液毫无疑问但肺挫伤又不允许怎么办 在控液和补液的矛盾中要找到 平衡点 测CVP 以控制血容量用白蛋白胶体液扩容 减少肺水肿 老子说 人法地 地法天 天法道 道法自然 道就是自然法则 这种自然法则在中国的文化传统中 被
7、理论化为一个天人感应的庞大的复杂系统在这一系统中 天体运行四季递换人间伦理政府组织以至人生生理 心理 都是一个个严整的系统个系统之间秩序井然 层层套叠 彼此相关 动一发而牵全身 常态是个系统的均衡 也就是阴阳五行的均衡 整体的自洽理念 一种新的方法来思考医疗的本质人是一个具有有力的调节机制以保证生命稳定的整体 当下 一 患者成了器官 二 疾病成了症状 整体的自洽 本质就是在人体调节系统以外在增加一个由医生主导的和内稳态耦合的自相关系统目的是向医生揭示 当医生面对病人时 不是在治病 而是在调节一个有自我恢复能力的特大自组织系统 境界医生除了精通专业外 还必须掌握调节自组织系统的知识和艺术 达到可以自我写诗autopoiesis 自创生理论 境界 未来50年 人口老龄化ICU成为最主要学科 ICU的发展趋势 职能的转化 从疾病过程中的危重阶段的集中抢救到管理高危病人疾病的全过程 四川地震伤员的抢救工作组织充分体现了这一模式 ICU管理伤病员 给予高级生命支持 有专科情况马上组织专科处理 ICU治疗贯穿始终 真正做到一切以病人为中心而不是以疾病为中心 门槛下降 使更多高危病人得到早期全程监护治疗 将隐患消灭在萌芽状态 ICU的发展趋势之信息化 去伪存真 去粗取精全面分析 正确决策 谢谢大家
