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1、咳嗽的中医辨证论治 中医科 王兆凯 概念 咳嗽 是指肺气失于宣发 肃降而上逆 以发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证 是肺系的常见病症之一 咳 有声无痰嗽 有痰无声咳嗽 有痰有声 历史沿革 1 病因病机 黄帝内经 素问 咳论 提出内外两方面病因 外因 皮毛先受邪气 内因 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 五脏六腑之咳 皆聚于胃 关于肺 其中 素问 阴阳应象大论 素问 气交变象大论 素问 至真要大论 中亦有论述以风寒暑湿燥火 六气胜复的变化导致咳嗽的产生 历史沿革 伤寒论 小青龙汤证 伤寒表不解 心下有水气 干呕发热而咳 金匮要略 射干麻黄汤证 表邪夹寒饮咳喘 苓甘姜辛五味汤证 寒饮内停 麦门冬汤证
2、 虚火咳逆 历史沿革 金 刘完素 张子和更明确提出六气与咳嗽的关系 风 寒 暑 湿 燥 火六气 皆令人咳 嗽分六气 毋拘以寒 其中刘完素 李东垣尤其注重湿邪这一治病因素 素问病机气宜保命集 咳嗽论 咳谓无痰而有声 肺气伤而不清也 嗽谓无声而有痰也 脾湿动而为痰也 咳嗽谓有痰而有声 盖因伤于肺气 动于脾湿 咳而为嗽也 历史沿革 明 王肯堂 证治准绳 杂病 咳嗽 引用 仁斋直指方 肺出气也 肾纳气也 肺为气之本 肾为气之根 的理论 提出肺肾对气的关系 此为肾虚咳嗽的理论来源 明 赵献可 医贯 进一步提出咳嗽与肺 脾 肾三脏的关系 对于火炼肺金之咳 为斥寒凉之弊 力主用六味丸壮水制阳 认为 滋其阴即
3、所以降火 补北方正所以泻南方 历史沿革 2 分类隋 巢元方 诸病源候论 在论述 内经 五脏六腑皆令人咳的基础上又把咳分为 风咳 寒咳 支咳 肝咳 心咳 脾咳 肾咳 胆咳 厥阴咳 等十种咳嗽病 宋 陈无择 三因极一病证方论 将咳嗽分为内因 外因 不内外因所致的三类 历史沿革 明 张景岳 景岳全书 咳嗽 分为外感与内伤两大类 并论述了外感与内伤咳嗽的病理过程 外感咳嗽 由肺而及他脏 故以肺为本 他脏为标 内伤咳嗽则由他脏及肺 故以他脏为本 肺为标的见解 历史沿革 3 论治金 朱丹溪 丹溪心法 咳嗽 结合四季的变化及一日之中的咳嗽时间 分析病机 进行论治 如谓 上半日多嗽者 此属胃中有火 用贝母 石
4、膏降胃火 午后嗽者 多属阴虚 必用四物汤加炒黄柏 知母降火 等 明 王纶 明医杂著 论咳嗽证治 指出 治法须分新久虚实 新病内寒则散之 火热则清之 湿热则泻之 久病便属虚 属郁 气虚则补气 血虚则补血 兼郁则开郁 滋之 润之 敛之则治虚之法也 历史沿革 虞抟 医学正传 欲治咳嗽者 当以治痰为先 治痰者 当以顺气为主 是以南星 半夏顺其痰 而喘咳自愈 枳壳 橘红利其气 而痰饮自降 俞昌 医门法律 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治 创立温润 凉润治咳 临证指南医案 风 辛平解之 寒 辛温散之 暑 微辛微凉 苦降甘淡 湿 理肺治胃 火 温热 甘寒 范围 中医 咳嗽既是具有独立性的证候 又是肺
5、系多种疾病的一个症状 本篇是论述以咳嗽为主要表现的一类疾病 西医 上呼吸道感染急 慢性支气管炎支气管扩张肺炎等 病因病机 外感 风寒暑湿燥火 内伤 肺脏虚弱肺气 肺阴痰湿蕴肺脾为生痰之源肺为贮痰之器肝火犯肺木火刑金肾脏亏虚肾气 肾阳 肾阴 病理 痰 寒热 火 虚实 痰郁而化火 火灼津为痰 病位 肺为主 与肝 脾有关 久则及肺 诊断 1 咳逆有声 或伴咽痒咯痰 2 外感咳嗽 起病急 可伴有寒热等表证 内伤咳嗽 每因外感反复发作 病程较长 咳嗽而伴见脏腑病变 3 急性期 周围血白细胞总数和中性粒细胞增高 4 听诊可闻及两肺野呼吸音增粗 或伴散在干湿性吸音 5 肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗 鉴别
6、诊断 1 肺痨 肺结核 咳嗽是肺痨的主要症状之一 其特点为干咳 或痰中带血 或咯血痰 常伴有低热 盗汗 消瘦等症 X线胸部检查常能确定病灶所在 2 肺胀 有久患咳 喘 哮等病证不愈的病史 在咳嗽的同时 并有胸部膨满 喘咳上气 烦躁心慌 甚至面目紫暗 肢体浮肿等症 病情缠绵 经久难愈 鉴别诊断 3 肺癌 常以咳嗽或咯血为主要症状 多发于40岁以上吸烟男性 咳嗽多为刺激性呛咳 病情发展迅速 呈恶液质 肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊 4 哮病和喘证 虽也会兼见咳嗽 但各以哮 喘为其主要临床表现 哮病 主要表现为喉中哮鸣有声 呼吸气促困难 甚则喘息不能平卧 发作与缓解均迅速 喘证 主要表现为呼吸
7、困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 辨证要点 辨外感内伤外感咳嗽 多为新病 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳嗽 多为久病 常反复发作 病程长伴见它脏见证 辨证候虚实外感咳嗽 以风寒 风热 风燥为主均属实内伤咳嗽 痰湿 痰热 肝火多为邪实 阴津亏耗咳嗽则属虚 或虚中夹实 辨痰的特点 色 质 量 味 咳而少痰者 多属燥热 燥火 阴虚 痰多者 多属湿痰 痰热 虚寒 痰白而稀薄者 属风 寒 痰白质黏者 属阴虚 燥热 痰白清稀 透明呈泡沫样 属虚 寒 痰黄而稠者 属热 咯吐血痰 多为肺热 阴虚 脓血相兼者 痰热淤结成痈 咯吐粉红色泡沫痰 咳而气喘 心肺阴虚 辨证论治 一 外感咳嗽1 风寒袭肺症状
8、 咽痒咳嗽声重 气急 咯痰稀薄色白 常伴鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 恶寒发热 无汗等表证 舌苔薄白 脉浮或浮紧 病机 风寒之邪 治法 疏风散寒 宣通肺气 方药 杏苏散加减 紫苏 前胡疏风散寒 杏仁 桔梗宣降肺气 枳壳 陈皮 半夏 茯苓理气化痰 生姜 大枣调和营卫 生甘草止咳 调和诸药 咳甚 加金沸草 紫苑 咳而气急者 去紫苏 加麻黄 苏子 降肺气 表证甚者 加防风 羌活祛风散寒 痰多者 去陈皮 加橘红或橘络 化痰 风寒咳嗽兼夹证 外寒内热 症状可见恶寒 身热 咳而胸痛 鼻塞 口渴 咽痛 痰稠不易咯出 咳声重着 病机 外寒束表 肺热内蕴 方药 麻杏石甘汤加减 风寒兼湿 咳嗽痰多 胸脘痞闷 舌白
9、腻 脉濡 病机 湿邪内郁 新感或复感风寒 治则 疏散风寒 兼燥湿祛痰 方药 杏苏散加厚朴 苍术等 风寒夹饮 与 相似 但见咳逆上气 胸闷气急 舌淡红 苔薄白而滑利 脉浮紧或弦滑 病机 风寒外束 饮邪内犯 治则 疏风散寒 温化寒饮 方药 小青龙汤加减 桂枝 细辛 干姜 温肺化饮 半夏 杏仁 白芥子 化寒痰 麻黄 苏子 五味子 甘草 平喘 2 风热犯肺症状 咳嗽频剧 口干渴咽痛 咯痰不爽 痰粘稠或稠黄 常伴鼻流黄涕 头痛 肢楚 恶风 汗出 身热等表证 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 病机 风热犯肺 肺失清肃 营卫失和 治法 疏风清热 宣肺止咳 方药 桑菊饮加减 桑叶 菊花 薄荷 疏风散邪 宣透风热 杏仁
10、桔梗 甘草 轻宣肺气 祛痰止咳 连翘 芦根 清热生津 咳甚者 加鱼腥草 枇杷叶 浙贝母 肺热内盛者 加黄芩 知母清肺泄热 咽痛者 加射干 山豆根清热利咽 鼻衄或痰中带血丝者 加白茅根 藕节炭凉血止血 风热兼夹证 风热夹湿 咳嗽痰多 胸闷汗出 舌白腻中黄 脉濡 病机 风热夹湿蕴蒸 邪在上焦 肺气失肃方药 桑菊饮加杏仁 生薏苡仁 冬瓜仁宣肺化痰湿 风热夹暑 心烦口渴 尿赤 舌质红 苔薄 脉濡数 病机 外感风热 夹时令暑湿侵袭上焦 肺气不宣 不能经汗出表解 方药 六一散加鲜荷叶 藿香 香薷 前胡清解暑热 3 温燥咳嗽 症状 初起或有恶寒或微寒 很快转发热 咳则胸痛 咽干 咽痛 唇鼻干燥 无痰或痰少而
11、粘连成丝 不易咯出 或痰中带有血丝 舌质红干而少津 苔薄白或薄黄 脉浮数或小数 病机 燥热犯肺 耗伤津液 热伤阳络 卫阳不和 治则 清肺润燥 疏风清热 方药 桑杏汤加减 桑叶 豆豉 辛凉解表 清宣燥热 杏仁 象贝母 宣肺化痰 南沙参 梨皮 山桅 清热润燥生津 燥热者 加麦冬 知母 石膏 发热头痛者 加薄荷 连翘 蝉衣 咽痛者 加玄参 马勃 鼻出血者 加白茅根 生地 4 凉燥咳嗽症状 乃燥证与风寒并见 表现干咳少痰或无痰 咽干鼻燥 兼有恶寒发热 头痛无汗 舌薄白而干等症 治则 疏散风寒 润肺止咳 方药 杏苏散加减 苏叶 杏仁 前胡 辛以宣散 桔梗 枳壳 一升一降 助杏仁宣肺止咳 半夏 陈皮 茯苓
12、 理气健脾化痰 生姜 大枣 甘草 调和营卫 5 火热咳嗽症状 烦渴面赤 胸胁疼痛 便干或秘 干咳少痰 或痰中带血 舌红 脉洪数或弦数 病机 火邪伤肺络 火灼津伤 燥热内结 治则 清肺泻火 方药 凉膈散加减 薄荷 竹叶 连翘 山栀 黄芩 疏解清泄火热 调胃承气汤合白蜜 泄热通腑 咳甚者 加枇杷叶 桑叶清肺止咳 烦渴甚者 加知母 天花粉清热生津除烦 痰中带血者 加白茅根 藕节凉血止血 二 内伤咳嗽1 痰湿蕴肺症状 咳嗽反复发作 咳声重浊 尤以晨起咳甚 痰多 痰粘腻或稠厚成块 色白或带灰色 常伴胸脘痞闷 食少 腹胀 大便时溏 舌苔白腻 脉濡滑 病机 脾虚健运失常 导致痰湿内生 上渍于肺 阻碍气机 治
13、法 燥湿化痰 理气止咳 方药 二陈汤会三子养亲汤 半夏 陈皮 燥湿化痰 理气和中 白芥子 苏子 莱菔子 消食导滞 使气行则痰行 痰多湿重者 加苍术 厚朴 薏苡仁 杏仁 寒痰重者 加干姜 细辛 风痰者 加陈胆星 制白附子 2 痰热咳嗽症状 口干 咽痛 口苦 胸闷 痰色黄稠或黄白相兼 甚至痰中带血 病机 痰热蕴肺 肺失宣降 痰热火化 灼伤肺络 治则 清热肃肺 豁痰止咳 方药 清金化痰汤加减 黄芩 山栀 知母 桑白皮 清泄肺热 栝楼 桔梗 陈皮 理气化痰止咳 麦冬 浙贝母 甘草 润肺止咳 茯苓 健脾渗湿 肺气壅盛者 去桔梗 陈皮 加金银花 鱼腥草 生石膏 葶苈子增加清热泄肺豁痰之力 3 肝火犯肺 症
14、状 咳嗽阵作 咳时面赤 咽干口苦 常感痰滞咽喉而咯之难出 量少质粘 或如絮条 胸胁胀痛 咳时加剧 性情易怒 舌红或舌边红 舌苔薄黄少津 脉弦数 病机 情志不遂 肝气郁结化火 逆乘于肺 肺失清肃之权 治则 清肝泻肺 化痰止咳 方药 黛蛤散合黄芩泻白散 方中用青黛 海蛤壳清肝化痰 黄芩 桑白皮 地骨皮清泻肺热 粳米 甘草和中养胃 使泻肺而不伤脾胃 青黛 海蛤壳清肝化痰 黄芩 桑白皮 地骨皮清泻肺热 粳米 甘草和中养胃 使泻肺而不伤脾 火热甚 频频咳嗽者 加山栀 丹皮 浙贝母 枇杷叶 4 阴虚咳嗽症状 干咳 咳声短促 或痰中带血丝 低热 午后颧红 盗汗 口干 舌质红 少苔 脉细数 病机 阴虚内燥 肺
15、失滋润 肃降无权 肺气上逆 治则 养阴润肺 宁嗽止咳 方药 二冬二母汤 口干舌燥者 加南沙参 百合 生地 咳嗽甚者 加百部 紫苑 款冬花 痰粘不利者 加海蛤粉 咯血者 加白及 茜草炭 藕节炭 阴虚咳嗽兼见心烦口干 心惊不寐 口舌生疮等 为心阴偏虚 改用玄妙散 玄参 沙参 麦冬 养阴清热 竹叶 灯芯草 清热降火 柏子仁 合欢花 丹参 茯神 养心安神 川贝母 桔梗 杏仁 润肺止咳 阴虚咳嗽 咳声连连 五心烦热 腰膝酸软 梦遗滑精者 为肾阴偏虚 可用八步长寿丸 六味地黄丸加麦冬 五味子 5 阳虚咳嗽症状 咳嗽反复发作 头晕目眩 心悸 畏寒 怕冷 肢体沉重 或小便不利 痰涎清稀 脉沉滑 苔白润或白润滑
16、 病机 阳虚水饮内停 上泛于肺 治则 温阳散寒 化气行水 方药 真武汤加减 附子 温肾驱寒 茯苓 白术 健脾利水 生姜 温散水气 白芍 与附子同用 能入阴和阳 咳甚者 加干姜 细辛 五味子 气化不利 胸胁满闷者 加白芥子 旋复花 大便稀溏者 加炮姜 6 气虚咳嗽症状 畏风自汗 易于外感 咳嗽声低无力 气短 神疲 痰多清稀或泡沫样 脉弱或细 苔白薄舌质淡 病机 肺气虚弱 肃降失司 治则 补益肺气 化痰宁嗽 方药 补肺汤加减 人参 黄芪 益气补肺 熟地 五味子 滋阴敛肺 紫苑 桑白皮 止咳平喘 偏于脾气虚者 以六君子汤加味 培土生金 或加厚朴 杏仁以增降气化痰 若中焦阳虚 气不化水 湿聚成饮而反复咳嗽 痰涎清稀 宜温阳化饮 苓桂术甘汤加减 谢谢
