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1、外科护理学 第六十三讲 主讲教师 徐兆芬 东南大学远程教育 第三十九章泌尿系统损伤病人的护理 泌尿系统损伤常是胸 腹 腰部或骨盆严重损伤的合并伤 以男性尿道损伤最多见 肾 膀胱损伤次之 输尿管损伤最少见 泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗 第一节肾损伤 病因 一 开放性损伤因刀刃 枪弹 弹片等锐器直接贯穿致伤 二 闭合性损伤直接暴力腰腹部受撞击 跌打 挤压 肋骨 椎骨横突骨片刺伤肾 间接暴力对冲伤 暴力扭转伤 临床表现 一 休克严重肾裂伤 肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时 因创伤和失血常发生休克 甚至危及生命 二 血尿血尿与损伤程度可不一致 三 疼痛钝痛或绞痛 四 腰腹部肿块由于肾周血肿或尿外渗
2、引起 五 发热尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿 出现全身中毒症状 处理原则 一 紧急处理有休克者输血 复苏 鉴别诊断 同时作好手术探查准备 二 非手术治疗绝对卧床休息 病情观察 补充血容量 抗感染 止痛 镇静和止血 三 手术治疗严重肾裂伤 肾碎裂 肾蒂损伤及肾开放性损伤 应尽早施行手术 非手术治疗期间发生以下情况 须施行手术治疗 经积极抗休克治疗后生命体征未见改善 血尿逐渐加重 血红蛋白和红细胞比容继续降低 腰 腹部肿块明显增大 有腹腔脏器损伤可能 第三节尿道损伤 尿道损伤多见于男性 前尿道损伤多发生在球部 而后尿道损伤多发生在膜部 早期处理不当 常产生尿道狭窄 尿瘘等并发症 病因 一 开放性损
3、伤因弹片 锐器伤所致 二 闭合性损伤会阴部骑跨伤 引起尿道球部损伤 骨盆骨折引起尿道膜部损伤 鉴别诊断 插管尿液尿潴留后尿道损伤困难先血液后尿液有膀胱损伤顺利血尿无 泌尿系损伤病人的护理 4 肾损伤非手术治疗的护理 1 休息 绝对卧床休息2 4周 即使血尿消失 过早过多离床活动 有可能再度发生出血 2 病情观察 尿色 腰腹部肿块的大小 腹膜刺激症状的轻重 血红蛋白和血细胞比容 体温和白细胞计数 3 维持水 电解质及血容量的平衡 4 对症处理 降温 止痛 镇静 健康教育 康复指导肾损伤 恢复后2 3月内不宜参加体力劳动或竞技运动 保护健侧肾脏 膀胱 尿道损伤 尿道损伤病人作尿道扩张 晚期尿道狭窄
4、 膀胱或尿道直肠瘘病人 3 6个月后再次手术 骨盆骨折病人若出现性功能障碍 指导病人进行功能训练 各种导尿管的护理 肾造瘘管 肾积水 肾积脓 肾盂和输尿管手术后 耻骨上膀胱造瘘 尿潴留 尿道外伤 泌尿道手术 不能经尿道插管引流尿液的病人 留置导尿 危重 截瘫 尿潴留 盆腔手术等病人 泌尿系统术后持续引流 冲洗和治疗之用 护理原则 妥善固定 肾 膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落 定时观察 尿液的颜色 性状 量 分别记录 保持引流通畅 引流管长度适中 勿扭曲 折叠受压 或堵塞 防止逆行感染 低位 清洁 定时放 定时换 无菌操作 定时化验 多饮水 根据病情拔管 肾造瘘管 手术后12日以后膀胱造瘘管 手
5、术后10日以后留置尿管 根据病情 第四十章尿石症病人的护理 第一节概述尿石症复发率高 南方多见 上尿路多见 男性多见 90 尿路结石不再采用传统的开放手术治疗 而只需采用其它方法 病因影响尿路结石形成因素 一 流行病学因素 包括年龄 性别 职业 饮食成分和结构 地理等有关 上尿路结石好发于20 50岁 男性多于女性 食物中动物蛋白 糖 纤维素 二 尿液因素1 形成结石物质排出过多 尿液中钙 草酸 尿酸 2 尿PH改变 酸性尿 尿酸 胱氨酸结石 碱性尿中 磷酸镁铵 磷酸钙结石3 尿液浓缩4 抑制晶体形成的物质不足 三 泌尿系局部因素1 尿路梗阻2 尿路感染3 尿路异物 尿结石成分 草酸钙结石 磷
6、酸钙结石 磷酸镁铵结石 尿酸结石 X光片中不被显示 胱氨酸结石 病理 危害 直接损伤 梗阻 感染 恶性变感染结石梗阻 第二节上尿路结石 肾和输尿管结石好发于20 50岁 肾结石位于肾盂和肾盏中 输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处 即肾盂输尿管连接处 输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处 以输尿管下1 3处最多见 临床表现 肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿 其程度与结石的部位 大小 移动与否及有无损伤 感染 梗阻等有关 1 疼痛钝痛或绞痛 2 血尿活动后或绞痛后出现肉眼血尿或镜下血尿 3 其它症状 处理原则 一 非手术治疗适用于肾绞痛 结石小于0 6cm 光滑 无尿路梗阻 纯尿酸
7、或膀胱氨酸结石的病人 1 大量饮水 预防结石形成和长大最有效的方法 保持每日尿量 3000ml 2 饮食调节根据结石成分调节饮食 3 控制感染4 调节尿PH胱氨酸和尿酸结石 碱化尿液5 肾绞痛处理阿托品 度冷丁 黄体酮 6 中西医结合7 药物 二 体外冲击波碎石 ESWL 大多数上尿路结石适用此法 最适宜于 2 5cm的结石 X B超定位多次碎石 胱氨酸 草酸钙 不易击碎巨大结石易形成石街 第三节膀胱结石 原发性结石较少见 多见于男孩 与营养不良和低蛋白饮食有关 继发性结石较多见 多见于男性 常见于膀胱出口梗阻 膀胱内异物 神经源性膀胱或肾结石排入膀胱 临床表现主要是膀胱刺激症状 典型症状为排
8、尿突然中断 并感疼痛 放射至尿道口 变换体位又能继续排尿 第四节尿道结石 尿道结石来自于肾和膀胱 多见于男性 临床表现为排尿困难 点滴状排尿及尿痛 甚至造成急性尿潴留 护理措施 二 体外冲击波碎石术前护理 1 心理护理 2 术前准备 术前3日忌易产气食物 前1服缓泻剂 术晨禁食水 术后护理 1 饮食 2 体位肾下盏结石 头低位 巨大肾结石 患侧在下的侧卧位 3 病情观察观察和记录碎石后排尿及排石情况 若需再次治疗 间隔时间不少于7日 健康教育 三 饮食指导含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物 限制含钙 草酸成分多的食物 避免大量摄入动物蛋白 糖 动物脂肪 牛奶 奶制品 巧克力 坚果 含钙 浓茶 蕃
9、茄 菠菜 土豆 芦笋等 草酸 尿酸结石者 不宜服用动物内脏 第四十二章泌尿系统梗阻病人的护理 第一节概述不论什么原因引起梗阻 其结局是一样膀胱以上的梗阻 单侧 快膀胱以下的梗阻 双侧 慢 梗阻最危险的是细菌直接进入血循环 结局肾盂扩张 实质变簿 肾小球滤过率 血流 尿毒症 第三节良性前列腺增生 BPH又称前列腺肥大 正确应为前列腺增生 50岁以上出现症状 50岁 40 50 60岁 60 70岁 70 病因 老龄和有功能的睾丸是发病的基础 雌 雄激素平衡失调是前列腺增生的重要病因 病理 前纤维肌区域前列腺解剖移行带中央带外周带 1 前列腺增生 移行带 将外周腺体压扁形成假包膜 外科包膜 与增生
10、腺体有明显界限 使前列腺尿道弯曲 伸长 受压变窄 膀胱逼尿肌增厚 2 增生程度与梗阻程度不成正比 与增生部位有关 3 长期梗阻 输尿管开口处活瓣作用丧失 返流 积水 肾功受损 4 梗阻后尿潴留 感染 结石 临床表现 1 尿频 最初症状 夜间较明显 2 排尿困难 呈进行性最重要的症状 3 尿潴留 充溢性尿失禁 4 其它 血尿 感染 结石 肾功能不全 诊断 1 病史 体检 2 B超 3 尿流动力学评估最大尿流率时 排尿量必须超过150ml若最大尿流率 15ml s 说明排尿不畅 10ml s则梗阻严重 必须治疗 治疗 手术指征 残余尿 50ml 有过急性尿潴留 其它手术指征包括 肾功能不全 感染
11、结石 血尿 巨大膀胱憩室 2 手术 耻骨上经膀胱前列腺切除术 耻骨后前列腺切除术 TURP TVP3 其它方法 激光尿道高温 微波 射频前列腺网状支架气囊高压扩张 第五节护理 护理措施 一 术前护理1 饮食粗纤维易消化的食物 以防便秘 忌饮酒及辛辣食物 鼓励病人多饮水 勤排尿 2 引流尿液残余尿量多或有尿潴留致肾功能不良者 应留置导尿持续引流 改善膀胱逼尿肌和肾功能 3 心理护理 二 术后护理 4 膀胱冲洗生理盐水持续冲洗膀胱3 7日 速度调节确保冲洗管道通畅准确记录尿量 6 不同手术方式的护理 1 经尿道切除术 观察有无TUR综合征是指术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加 形成稀释性低钠血
12、症 病人可在几小时内出现烦躁 恶心 呕吐 抽搐 昏迷 严重者出现肺水肿 脑水肿 心力衰竭 7 预防感染尿路感染和精道感染 8 预防并发症 1 避免腹压增高及便秘 禁止灌肠或肛管排气 防止前列腺窝出血 2 加强基础护理及生活护理 第四十三章泌尿 男生殖系统肿瘤病人的护理 第一节肾癌 表现 50 60岁 男 女 2 1三大症状 1 血尿 间歇 无痛性 肉眼 2 疼痛 3 肿块 肾外表现 低热 血沉快 高血压等 精索V曲张 晚期恶液质 转移表现 诊断 1 病史 2 X线 KUB IVP 肾盂肾盏不规则变形 狭窄 拉长 充盈缺损 肾功能下降 3 B超简单易行 常规体检时发现无症状的肾癌 4 CT MR
13、I 肾造影 第二节 膀胱肿瘤 泌尿系最常见肿瘤 病因 1 环境和职业 萘胺 联苯胺等致癌物 橡胶工业中的中间产物 2 其它 色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因 膀胱埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 结石等 诱因 病理 与下列有关 其中以细胞分化 浸润深度最主要1 组织类型 上皮性肿瘤95 非上皮性 原位癌 粘膜内3 生长方式 乳头状癌浸润性癌原位癌Tis 粘膜内Ta 乳头状 无浸润4 浸润深度T1 固有层T2 浅肌层T3 深肌层或穿透膀胱壁T4 前列腺或膀胱邻近组织 膀胱肿瘤可多发 发生多中心 扩散 深部浸润为主L转移 浅肌层者 50 淋巴转移深肌层者 100 淋巴转血行 晚期 临床表现50
14、 70岁 男 女 4 11 无痛性血尿 间歇性 全程性 终末加重 2 尿频 尿痛 肿瘤坏死溃疡 合并感染 3 排尿困难 尿潴留 肿瘤大 阻塞膀胱出口 4 肾积水 恶液质鳞癌 腺癌 恶性程度高 病程短 诊断 1 40岁以上 无痛性血尿 2 尿脱落细胞检查 3 膀胱镜检查 有助于确定诊断和治疗方案Ta T1 表浅乳头状癌 似水中飘荡T2 T3 浸润性乳头状癌 团块状 活动小T3 T4 浸润性癌 团块状 表面坏死 活检 处理原则以手术治疗为主的综合治疗 一 手术治疗 TURBT 膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除术 膀胱全切除术 Ta T1 局限T2 保留膀胱手术T2 T3 膀胱部分切除或全切除术 二
15、放射 化学治疗 姑息性治疗 三 预防复发 2年内50 复发 且多处 10 15 恶性程度增加 定期复查 术后每3个月复查膀胱镜一次 一年后无复发者可延长复查时间 护理 护理诊断 问题营养失调 低于机体需要量恐惧 焦虑自我形象紊乱有感染的危险潜在并发症 出血 健康教育 康复指导 锻炼和营养 防护 饮食用药指导每周灌注1次 共6次 以后每月1次 持续两年 定期复查 肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肝 肾 肺等功能 及早发现转移灶 放疗 化疗期间 定期查血 尿常规 一旦出现骨髓抑制 应暂停治疗 膀胱癌保留膀胱的病人 需定期复查膀胱镜 应反复强调复查的重要性 自我护理保持清洁 定时更换尿袋 思考题1 肾损伤手术治疗的适应症2 肾损伤非手术治疗的护理3 各种导尿管的护理原则4 体外冲击波碎石的护理要点5 尿石症病人的饮食指导6 外科包膜 TUR综合征的定义
