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1、高尿酸血症与痛风的防治 石景山区中医医院刘淑敏2016年4月12日 目录 高尿酸血症的流行病学特点高尿酸血症的危害高尿酸血症的诊断与治疗痛风的诊断与治疗 高尿酸血症 HUA 的流行病学特点 逐年增高趋势男性多于女性南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高随着年龄增长发病率增高患病人群呈现年轻化的趋势 高尿酸血症 HUA 的危害 HUA是代谢综合征 MS 的独立危险因素HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素HUA是高血压发病的独立危险因素HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素HUA可导致急性尿酸性肾病 慢性尿酸性肾病和肾结石 增加发生肾功能衰竭的风险HUA是痛风发生的最重要的生化基础
2、和最直接病因 高尿酸血症的诊断与治疗 HUA的诊断定义HUA的病因及发病机制HUA的分型HUA的治疗 HUA的诊断定义 正常嘌呤饮食状态下非同日2次空腹血尿酸水平 男性 420 mol L女性 360 mol L 尿酸代谢 尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性 1 3 食物中的核甘酸的分解内源性 2 3 内源性嘌呤合成核酸分解产生 尿酸的排泄肠道 20 25 细胞内分解 2 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA 防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡 维护机体免疫
3、力房水高尿酸水平可能保护视网膜 HUA的病因及发病机制 原发性高尿酸血症多基因遗传缺陷所致肾小管尿酸分泌功能障碍 尿酸排泄减少 嘌呤代谢酶缺陷 如 磷酸核糖焦磷酸合酶 PRS 活性增加次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 缺陷腺嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 缺陷以上三者为X伴性连锁遗传黄嘌呤氧化酶活性增加 多基因遗传 继发性高尿酸血症遗传性疾病 I型糖原累积病 Lesch Nyhan综合征某些血液病 白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 恶性肿瘤放化疗后 尿酸生成过高 慢性肾病 肾小管分泌尿酸减少 药物 呋塞米 利尿酸 吡嗪酰胺 阿司匹林等 抑制排泄 HUA的分型 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 5
4、1mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 或Cua Ccr比值 10 混合型 尿酸排泄 0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 或Cua Ccr比值5 10 HUA患者低嘌呤饮食5d后 留取24h尿检测尿尿酸水平尿酸清除率 Cua 尿尿酸X每分钟尿量 血尿酸 HUA的治疗 控制目标血尿酸420 mol L 男性 血尿酸 360 mol L 女性 HUA的治疗 生活方式指导适当碱化尿液治疗与血尿酸升高相关的疾病降尿酸药物治疗 HUA的治疗 生活方式指导 健康饮食 低嘌呤食物为主多饮水 戒烟限酒每日饮水量保证尿量在1500ml d以上 最好 2000ml d
5、 提倡戒烟禁啤酒和白酒 如饮红酒宜适量 坚持运动 控制体重每日中等强度运动30min以上肥胖者应减体重 使体重控制在正常范围 HUA的治疗 适当碱化尿液 尿pH控制在6 2 6 9 注意监测尿pH常用药物口服碳酸氢钠 小苏打 1g tid 乙酰唑胺 晨尿酸性时加用 250mgqn 增加尿酸溶解度 避免结石形成 枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液 10 30mltid 监测血钾浓度 避免高钾血症 枸橼酸氢钾钠颗粒 该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者 或当绝对禁用氯化钠时不能使用 枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调 碱代谢 或慢性泌尿道尿素分解菌感染 HUA的治疗 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心
6、血管危险因素 积极控制肥胖 MS 2型糖尿病 高血压 高脂血症 CHD或卒中 慢性肾病等 二甲双胍 阿托伐他汀 非诺贝特 氯沙坦 氨氯地平在降糖 调脂 降压的同时 均有不同程度的降尿酸作用 建议可按患者病情适当选用 HUA的治疗 降尿酸药物治疗 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthineoxidaseinhibitors XOI 别嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的药物苯溴马隆丙磺舒联合治疗降尿酸药应持续使用 内分泌学分会 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 痛风 Gout 的诊断与治疗 痛风的定义痛风的病因及发病机制痛风的病理特点痛风的临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的治疗 痛风的定义
7、 痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病 其临床特点为高尿酸血症 反复发作的痛风性急性关节炎 间质性肾炎及痛风石形成 严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石 HUA不能等同于痛风 仅依据血尿酸水平既不能确定诊断 也不能排除诊断 痛风的病因及发病机制 血尿酸升高 见前述 原发性痛风占90 尿酸盐结晶沉淀活化补体 中性粒细胞及巨噬细胞聚集炎症介质释放溶酶体酶释放滑膜细胞和软骨细胞释放胶原酶等溶酶体酶 病理和病理生理 痛风性关节炎由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起 关节组织血供相对较少 温度较低 关节周围的基质有较多的粘多糖 pH低 较其他组织更易使尿酸盐沉积 故痛风性关节炎多见 血尿酸 尿酸盐结晶
8、在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL 1 IL 6 TNF局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集急性关节炎 痛风石血尿酸水平增高 导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织 周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润 形成肉芽肿 痛风的肾脏病变痛风性肾病为慢性间质性炎症 由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质 锥体等部位 引起肾小管损害所致 肾小球损害较轻急性梗阻性肾病短期大量的尿酸结晶沉积于集合管 肾盂 肾盏和输尿管内 引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭 尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石 其发生与血尿酸水平 尿尿酸量及尿的pH值有关 临床表现
9、 本病可发生于任何年龄 高峰年龄为40岁左右男性多见 女性只占5 且多为绝经后妇女约50 有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中 痛风性关节炎占5 痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期 无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年 但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确 但通常与血尿酸水平和持续时间相关 急性关节炎期以春季较为常见 秋季较少促发因素 85 的病人能有促发因素 如饮食过度 局部外伤 体力或脑力劳动过度 过度激动 感染 手术或药物前驱症状 70 的病人有前驱症状 如局部不适感 头痛 失眠 易怒 疲劳 消化道症状 下肢
10、静脉曲张 肾绞痛 关节炎 第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节 也可发生于足弓 踝 跟 膝 腕 指和肘关节多侵犯单个关节 偶可多个关节同时受累 大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红 肿 痛 热可有全身症状持续1 20天 经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着 瘙痒和脱屑 间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作 少数只发作一次间隔时间为0 5 1年 少数长达5 10年未用抗尿酸药物者 发作次数渐趋频繁 慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变 慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁 持续时间长 疼痛逐渐加剧 间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬 畸形 活动
11、功能障碍或丧失 痛风石大小不一出现于发病后3 42年 平均11年 小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓 手 足 肘 膝 眼睑 鼻唇沟等发生时间短的 经治疗后可变小或消失 但时间长 质地硬者难消失痛风石可溃烂 形成瘘管 肾脏病变 病程较长的痛风患者约1 3有肾损害 痛风性肾病尿酸性肾结石急性肾衰 痛风性肾病早期表现为间歇性蛋白尿 以后渐渐进展为持续性蛋白尿 肾脏浓缩功能受损 晚期出现慢性肾功能不全少数病人关节炎症状不明显 而以痛风性肾病为主要表现 尿酸性肾石病肾结石的发生率为6 30 其中70 为尿酸盐结石痛风病人每年尿路结石发生率为1 无症状的高尿酸血症为0 1 发生率与与血
12、尿酸水平和尿尿酸排泄有关40 病人尿路结石出现先于痛风发作16 的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生 结石的发生在用药早期 实验室检查尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸血沉肾功能酶活性检查滑囊液检查痛风石活检 影像学检查X线检查早期为软组织肿胀表现 以后骨质不规则缺损 软骨破坏 关节面不规则 慢性期关节腔变窄 穿凿样骨质缺损 诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史 痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效 诊断标准1 血尿酸 7mg 男性 或 6mg 女性 2 痛风石3 关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积4 有两次以上发作5
13、有典型的关节炎发作 突然起病 夜剧昼轻 局限于下肢远端 6 秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断 鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎 痛风的治疗 尿酸控制目标 300 mol L急性炎症期的治疗秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素 停药后易复发 秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用 其他药物 关节疼痛剧烈者可口服可待因30 60mg 或肌内注射哌替啶50 100mg 痛风的治疗 秋水仙碱 急性发作的特效药 口服 每小时0 5mg或每2小时1mg 至症状缓解或出现腹泻等胃肠道反应或用至6mg症状未缓解停用静脉注射 2mg 10ml生
14、理盐水 不少于5分钟 病情需要每隔6小时予1mg 5 10倍容积生理盐水稀释 总量不超过4mg 禁忌症 血白细胞减少不良反应 静脉注射液漏出血管外致组织坏死骨髓抑制肝细胞损害秃发精神抑郁肌麻痹呼吸抑制 痛风的治疗 非甾体抗炎药吲哚美辛 50mgQid 症状缓解后继续24 72h 减量至25mgbid tid选择性环氧化酶抑制剂 如尼美舒利 新一代环氧化酶 2抑制剂艾托考昔 120mgqd 内分泌学分会 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 别嘌呤醇 适应证 急 慢性痛风 控制急性痛风发作时 须同时应用秋水仙碱或其他消炎药 尤其是在治疗开始的几个月内尿酸性肾病反复发作性尿酸结石预防白血病 淋巴瘤或
15、其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积 肾结石等 禁忌证 对别嘌呤醇过敏 严重肝 肾功能不全和明显血细胞低下者 孕妇 有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用不良反应 胃肠道症状 皮疹 肝功能损害 骨髓抑制等 大约5 患者不能耐受 偶有发生严重的 别嘌呤醇超敏反应综合征 死亡率20 25 亚裔高发 建议有条件时在用药前先进行HLA B 5801基因检测 注意事项 别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关 用法用量 小剂量开始逐渐加量 初始剂量50mg每日2 3次 2 3周后每日200 400mg 分2 3次服用 严重痛风者每日可用至600mg 维持量成人每次100 200mg 每日2 3次 肾功能下
16、降时 如Ccr 60ml min 推荐剂量为50 100mg d Ccr 15ml min禁用 儿童用量 6岁以内每次50mg 每日1 3次 6 10岁 每次100mg 每日1 3次 非布司他 适应证 痛风患者高尿酸血症的长期治疗 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症 禁忌证 禁用于正在接受硫唑嘌呤 巯嘌呤治疗的患者 不良反应 主要有肝功能异常 恶心 关节痛 皮疹 注意事项 在治疗初期 经常出现痛风发作频率增加 为预防治疗初期的痛风发作 建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱 在治疗期间痛风发作 无需中止治疗 应根据具体情况进行相应治疗 用法及用量 口服推荐剂量为40mg或80mg 每日1次 推荐起始剂量为40mg 每日1次 如果2周后 血尿酸水平仍不低于6mg dl 约360 mol L 建议剂量增至80mg 每日1次 给药时 无需考虑食物和抗酸剂的影响 轻 中度肾功能不全 Clcr30 89ml min 的患者无需调整剂量 苯溴马隆 适应证 原发性和继发性高尿酸血症 痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等 禁忌证 对本品中任何成分过敏者 严重肾功能损害者 肾小球滤过率低于2
