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1、 糖尿病酮症酸中毒 DKA 重庆市第九人民医院内分泌科实习生攀枝花学院刘袁羽 患者高某 男 52岁 是一名高级工程师确诊为糖尿病已有3年 平时靠口服降糖药和控制饮食维持病情 最近 高某为攻关一个科研项目 经常加班 又得了一场重感冒 几天来一直感到不适 但未能引起他的重视 这天中午他在单位食堂随便吃了点东西 因降糖药在家里而未能服用 晚7时30分 高某在电脑前工作时突然昏倒 经检查 该患者血糖高得惊人 确诊为糖尿病合并酮症酸中毒 DKA 什么是DKA常见症状诱发因素诊治原则急救措施DKA预防 小讲课目标 定义诱因临床表现辅助检查处理原则护理评估护理措施 高血糖 酸中毒 酮症 DKA 一 概念体内
2、胰岛素缺乏 胰岛素反调激素增加 引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮 代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症 二 诱因 1 感染以呼吸道感染 感冒 发烧 咳嗽 消化道感染 恶心 呕吐 腹泻 和泌尿系感染 尿频 尿痛 最为常见 2 原使用胰岛素治疗中断或不适当减量 3 创伤 手术 精神紧张等引起应激状态 4 对胰岛素产生抗药性 5 饮食不当 6 严重的心脑血管病变 7 妊娠和分娩 三 临床表现 呼吸快而深 神智不清或昏迷 恶心 呕吐 血糖 尿酮升高 严重剧渴 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 部分患者有腹痛
3、 酷似急腹症 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 可引起深而快的kussmaul呼吸 当pH 7 0时则发生呼吸中枢抑制 部分患者类似烂苹果的气味 神经系统症状 早期有头痛 头晕 萎靡 倦怠 继而烦躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意识障碍 昏迷者约10 脱水和休克症状 中 重度的DKA常有脱水 脱水达体重的5 可出现尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水达体重的15 时可有循环衰竭 如血压下降 心率加速 重者可危及生命 四 辅助检查 血糖 升高 一般在16 7mmol L 33 3mmol L 16 7mmol L多有脱水 33 3mmol L则多伴有高渗或肾功能不全 血酮 尿酮 血酮升高
4、 1mmol L 即高酮血症 5mmol L时提示酸中毒 尿酮阳性 尿糖 强阳性 尿糖 尿酮体阳性的同时血糖增高 血pH或CO2结合力降低者一定是糖尿病酮症酸中毒 DKA诊断流程 胰岛素 拮抗胰岛素激素 糖代谢紊乱 脂肪分解 继发性脂肪代谢严重紊乱 代谢性酸中毒 机体不能利用葡萄糖 酸性物质在体内堆积 血二氧化碳结合力降低 血PH值 7 35 酮体 羟丁酸 乙酰乙酸和丙酮等酸性物质 脂肪酸经肝 氧化 糖尿病酮症 脂肪分解加速酮体生成增多 酮尿 五 处理原则 1 立即建立两条静脉通道 补液 恢复细胞内 外液容量 首要 2 立即补充胰岛素 3 纠正电解质及酸碱平衡失调 5 消除诱因 6 治疗并发症
5、 六 护理评估 健康史有无糖尿病家族史 体重 妊娠次数 询问患者的生活方式 饮食习惯 体力活动情况 现病史是否定时测血糖 定时用药 定时复诊等 感染史有无反复病毒感染 柯萨奇病毒 流行性腮腺炎病毒 风疹病毒等感染史 心理社会支持情况患者对本病的认识程度 有无焦虑 抑郁等心理反应 对治疗合作情况 患者亲属对患者疾病的反应 支持程度和相关相关疾病知识了解程度等 八 护理措施 1 一般护理 1 口腔护理保持口腔清洁 清醒病人每次饭后漱口 昏迷病人每日做口腔护理2 3次 2 皮肤护理勤翻身勤擦洗勤更换衣物床单等 保持皮肤清洁干燥 预防褥疮及皮肤化脓性感染 2 对症护理 1 血糖监测遵医嘱每1 2h测血
6、糖一次 准确应用胰岛素 2 生命体征检测和神志是否有寒颤 体温过高 神志是否清醒 3 胰岛素输注a 持续小剂量胰岛素 0 1u kg h 静脉滴注 生理盐水 b 当血糖降至13 9mmol L 改用5 GS加胰岛素继续滴注 或安装胰岛素泵调节血糖 4 纠正水电解质代谢失衡补液原则 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 a 患者无心功能不全的情况下 一般快速补液 第一天补总失水量的50 在2h内补液1000 2000ml等渗盐水 以后每2 4h补1000ml 24h补液总量4000 6000ml 低血压或休克患者可输胶体溶液 b 年龄较大或心功能不全者口服补液比较安全 c 昏迷或不愿进水者可留置胃管鼻饲
7、注水 200ml h连续5h后改为每2h一次 注水后要协助头偏向一侧以防窒息 注 补液过程中严密监测血压 心率 尿量 电解质 血糖 防止造成机体水中毒 3 饮食护理糖尿病饮食应达三平衡 1 每天总热量的摄入与消耗平衡 2 三大营养素糖 脂肪 蛋白质的摄入要平衡 碳水化合物约占50 脂肪20 蛋白质30 3 矿物质 微量元素的摄入要平衡 少食多餐 在血糖控制后可适当进行运动 运动时间以餐后1 2h为宜 活动量不宜过大 时间不宜过长 以20 30min为宜 不主张空腹运动 4 心理护理 1 关心理解患者 及时告知患者及家属糖尿病的基本知识和预后 2 鼓励患者说出心理感受 耐心倾听患者诉说并与之交流
8、沟通 3 帮助患者认识病情 说明不良情绪与病情加重密切相关 4 解除焦虑 紧张心理 5 与患者家属共同商讨制定饮食 运动计划 6 鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖 使其获得感情上的支持 7 鼓励患者参加各种糖尿病病友团体活动 增加战胜疾病的信心 5 健康指导 1 针对患者及家属的心理辅导 告知本病可预防 重点在于预防诱因 2 通过控制饮食 定期服药 控制血糖 配合治疗以消除患者的恐惧心理 3 糖尿病患者应戒烟戒酒及其他不良嗜好 注意生活的规律性 4 指导患者定期复查相关项目 有变化及不适应随时就诊 如何预防糖尿病酮症酸中毒 注意饮食按时服药注意休息适当运动重视感染 你知道了吗 THANKYOU
