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1、恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症临床实践中需关注的几个具体问题 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循环重点实验室翟振国 恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题 国内肺栓塞何其多发 多发而少见 恶性肿瘤是否为VTE的危险因素 VTE有那么可怕吗 治疗有特殊吗 低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期 是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢 哪些患者要进行常规预防 使用时间是多长 住院时间短 有必要带药吗 肺部阴影 恶性肿瘤 肺部阴影 恶性肿瘤 肺部阴影 实为梗死 阴影来源 实为血栓 肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞 临床实践中应关注的几个问题 恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗低分子肝素 华法林 新型
2、抗凝药物恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题肝功异常 血小板减少 化疗 出血倾向恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防必要性 可行性 可操作性恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作指征 时机 剂量 疗程 病例一 女 54岁 左下肢肿胀1月超声检查提示 左下肢深静脉血栓形成 经 尿激酶溶栓 丹参酮活血治疗 后好转1周前无明显诱因出现喘憋 右侧胸闷 胸痛 痰中带血丝怀疑肺栓塞 给予止咳化痰药及华法林3 0mg抗凝治疗 8年前曾有外伤致肋骨骨折病史 对青霉素及麻醉类药物过敏 无其它特殊家族史 体格检查与辅助检查 右锁骨上可触及一质韧淋巴结 表面光滑 有压痛 心肺查体 P2亢进左下肢水肿 右下肢未见水肿 髌
3、骨上缘15cm 左侧周径约40cm 右侧周径约38cm 髌骨下缘10cm 左侧周径约34cm 右侧周径约33cm D dimer 899 95ng ml 肿瘤标志 CEA5 47ng ml INR监测 INR1 83 INR2 10 CT下肢静脉造影 肺窗 纵隔窗 病理检查 支气管镜检查 右上叶开口狭窄 粘膜病变 支气管镜下炎症性改变 支气管刷片 异型细胞团 考虑腺癌 支气管粘膜活检标本 右上叶开口低分化腺癌 淋巴结B超 右侧颈部 锁骨上多发淋巴结肿大 淋巴结活检 右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌 浸润周围脂肪组织 病理检查 经验教训 肿瘤与VTE关系密切特发性VTE应注意恶性肿瘤部分恶性肿瘤的首发
4、症状可能表现为血栓形成诊断查体问题肿瘤标记物检测抗凝问题围手术期抗凝策略 INR持续增加长期抗凝问题 病例二 男 72岁 间断胸闷4天 晕厥2次 入院胸闷 胸痛 后背疼痛 咳嗽 持续约半小时无诱因出现晕厥2次持续约5分钟 面部及左眼眶摔伤 无大小便失禁 醒后意识清醒 就诊当地医院 诊为 脑供血不足 之后仍间断胸闷 当地医院行心脏彩超考虑 肺栓塞 急诊溶栓治疗后转入普通病房 辅助检查 心脏彩超 2011 11 8 示 右心相对偏大 三尖瓣重度反流 肺动脉高压 左室舒张功能减低 双下肢静脉超声 2011 11 11 示 左侧腓静脉一支异常所见 血栓不除外 T 35 5 HR72次 分 RR26次
5、分 BP110 70mmHg 颜面口唇紫绀 眼眶处瘀斑 左下肢静脉曲张 其他查体无特殊 辅助检查 抗凝治疗后复查 随访 2012年2月份开始出现消瘦 减轻10斤并伴有咳嗽 咯痰 心前区闷痛 再次就诊于我院 查体后发现右下腹压痛 无包块 无反跳痛 PET CT示 盲肠管壁增厚 伴代谢增高 考虑盲肠癌 累及回盲部 盲肠旁两个肿大淋巴结 伴代谢增高 考虑淋巴结转移 2012 6 4 CEA45 95ng mlSCC4 19NSE11 75ng ml 辅助检查 辅助检查 病例三 女 76岁活动后呼吸困难1个月20天前开始发热 体温最高39 伴寒战 畏寒 急诊查CTNI0 554ng ml BNP127
6、3pg ml 心脏彩超可见右肺动脉增宽CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损 收入呼吸科 辅助检查 治疗 给予低分子肝素0 6ml皮下注射一天两次当日加用华法林抗凝出院后呼吸困难症状明显好转胃部不适 剑突下烧灼感 给予法莫替丁和惠加强保护胃黏膜治疗于2012年3月13日好转出院 随访 进食后饱胀感 恶心 呕吐无缓解 且逐渐出现消瘦 乏力 半年前开始诉返酸 嗳气 服用保护胃黏膜药物治疗2012年4月27日CEA3 54ng ml 0 3 4 CA199130 9U ml 0 39 CA12535 63U ml 0 35 行胃镜检查 胃镜 幽门梗阻胃窦癌 病理 胃窦部低分化腺癌 浸透浆膜层 可见淋巴结转移
7、 治疗 2012年4月26日入我院普外科将华法林改为低分子肝素0 6ml一天两次术前12小时停用一次低分子肝素 速碧林 胃癌远端切除术术后12小时后加用低分子肝素 速碧林 国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加 出现全新局面 产生巨大的社会与经济效益 97 08年60家医院肺栓塞住院病死率 97 08年60家医院年肺栓塞住院病例数 住院病死率24 降至9 ICU患者252例DVT发生率为27 外科 骨科手术 心脏手术 颅脑手术后DVT达60 内科 脑血管病46 COPD 重症肺炎 呼衰25 特定人群DVT流行病学数据调查 COPD急性发作期1200例DVT发病率9 7 卧床 感染 机械通气 吸烟
8、为VTE独立危险因素卧床大于3天 吸烟显著增加VTE风险 p 0 001 Front Med China2010 4 1 29 35 中华流行病学杂志 2008 29 1034 1037 Front Med China2010 4 1 29 35 ChinMedJ2010 123 12 1510 1514 607例老年内科住院患者DVT发生率9 7 59 3 发生在1周以内 75 发生在2周以内呼吸衰竭 16 4 脑梗塞 15 6 感染 14 3 为常见危险因素 特定人群DVT流行病学数据调查 900例肺癌患者VTE治疗前发生率11 5 PTE和DVT的发生率相似 治疗后DVT的发生率增加VT
9、E发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确 ChinMedJ 2011 124 3 335 340 APSR2011 2011呼吸年会 我们的研究 15 20 的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关 我们的研究 其中肺癌和消化道肿瘤最为常见 我们的研究 恶性肿瘤合并肺栓塞生存期缩短 低分子肝素抗凝可以延长恶性肿瘤患者的生存期 肿瘤患者合并肺栓塞的临床识别 多为肺血栓栓塞症 PulmonaryThromboembolism 区别于肺血管肿瘤 PulmonaryNeoplasm 区别于肿瘤栓塞 TumorEmbolism 急性肺血栓栓塞症 静脉系统或右心的血栓来源 阻塞肺动脉或其分支右下叶基底段水平可见充盈缺损
10、和轨道征 PTE 盆腔扫描左侧髂总静脉可见充盈缺损 DVT 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征 肺动脉原发肿瘤 罕见 以原发性肺动脉肉瘤为主 远处转移少见 仅占16 受累部位 依次为肺A主干 右肺A 左肺A 肺A瓣 右心室及流出道 病理确诊为肉瘤 40岁女性 肺动脉占位 肿瘤栓塞 30 的肿瘤患者并发 粟粒性肿瘤栓塞 可继发血栓形成瘤细胞团和混以血液构成的瘤栓 可并发肺动脉高压 肺心病肺梗死表现 肺内多发的小结节 肺小血管腔内可见瘤栓周围有梗死肺组织 肿瘤合并VTE预防的建议 肿瘤患者无VTE危险因素的患者 不建议常规预防血栓 2B级 有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者 建议应用LM
11、WH或LDUH预防血栓 2B级 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者 不建议常规预防 2B级 所谓相关危险因素既往血栓栓塞病史 卧床 激素治疗服用血管再生抑制剂及镇静剂 42 HolbrookA Chest 2012 141 2Suppl e152S e184S 所有肿瘤住院患者 卧床 4天 如无禁忌 应进行预防性抗凝 并应贯穿整个住院期间有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间 2小时 晚期癌症 卧床 4天 年龄 60岁在开始血栓预防之前 应确认是否有抗凝禁忌 完整病史和体检 血细胞计数 CBC 和血小板计数凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 aPTT 肾功能监测 肌酐清除率 预
12、防过程中的实际操作问题 肿瘤合并VTE治疗的建议 VTE合并恶性肿瘤的患者 推荐长期抗凝治疗出血风险为低 中度 1B级 有高度出血风险 2B级 长期抗凝建议应用LMWH 2B级 无法应用LMWH治疗的患者建议使用VKA新型抗凝药物的效果有待评价 2B级 44 HolbrookA Chest 2012 141 2Suppl e152S e184S 临床实践中应关注的几个问题 恶性肿瘤合并肺栓塞和深静脉血栓形成低分子肝素应作为初始治疗首选方案恶性肿瘤患者合并肺栓塞治疗应注意个体化肝功异常 血小板减少 化疗 出血倾向有必要对恶性肿瘤患者评估是否常规进行VTE预防恶性肿瘤患者进行VTE预防应注意精细操作指征把握 时机选择 理想剂量 动态评估VTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容
