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1、护理查房 双瓣置换术 相关知识 病史介绍 护理诊断与措施 术后健康宣教 疑问讨论 目录 相关知识 心脏瓣膜病是由于炎症 缺血性坏死 退行性改变 黏液样变性 先天性畸形 创伤等原因引起的耽搁或多个瓣膜的功能或结构异常 导致瓣口狭窄和 或 关闭不全 临床上以二尖瓣最常受累 其次为主动脉瓣 指二尖瓣瓣膜受损害 瓣膜结构和功能异常导致的瓣膜口关闭不全 病变只要累及二尖瓣的瓣环 瓣叶 腱索和乳头肌的任何一个或多个结构 均会产生关闭不全 半数以上的二尖瓣关闭不全病人常合并二尖瓣狭窄 病因1 风湿性炎症累及二尖瓣2 感染性心内膜炎造成二尖瓣叶赘生物或穿孔3 其他原因所致的腱索断裂 乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂
2、等 二尖瓣关闭不全 定义 病理生理 左心房压力升高 左心房代偿性扩大或肥厚 左心室收缩时血液反流入左心房 左心室舒张时左心房过多血流入左心室 左心室负荷加重 左心室扩大和肥厚 肺静脉淤血 肺循环压力升高 右心功能不全 长期负荷过重导致左心衰竭 症状 病变轻 心功能代偿良好者可无明显症状 病变较重或病程长者 常见症状为心悸 乏力和劳累后气促等 急性肺气肿和咯血较二尖瓣狭窄者少见 病人一旦出现以上临床症状 病情可在短时间内恶化 临床表现 体征 1 心尖搏动增强 并向左下移位 心尖部可闻及全收缩期杂音 向腋部传导 第一心音减弱或消失 肺动脉瓣区第二心音亢进 2 晚期病人出现右心衰竭体征 如颈静脉怒张
3、 肝大及周围水肿 临床表现 瓣膜置换 人体中 心脏和大血管中都存在瓣膜 其作用是保证血流的单向流动 即动脉血离心方向 静脉血是向心方向流动 如果瓣膜损坏 就会令这样的血流紊乱 造成人发病 瓣膜置换 就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜 主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后 无法用内科保守的方法纠正的病例进行的 例如 二尖瓣置换 主动脉瓣膜置换或双瓣置换等 理想的瓣膜是与人体具有很好相容性 不会发生机械故障 不会产生血栓等 目前临床采用的机械瓣膜 生物瓣膜都存在一定的缺陷 前者需要终生抗凝 有噪音 可能发生机械故障等 后者使用寿命受到限制 病情介绍 主诉 患者胡建青 男 29岁 因发热伴活动后胸闷气
4、促2年余 加重2月于2015 06 30 19 10入院现病史 患者2年余前无明显诱因出现发热 体温最高38 左右 下午及夜间多见 并伴活动后突感胸闷气促 头晕 头痛 休息后缓解 当时无黑矇意识不清 无咳嗽 无胸痛 无反酸嗳气 无声音嘶哑 吞咽困难 无双下肢浮肿等 至丽水市人民医院就诊 查心电图提示窦性心动过速 查心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全 遂建议至上级医院就诊 就诊于我院 查心超示 1 主动脉瓣左冠瓣脱垂伴中度关闭不全2 二尖瓣前叶冗长伴二尖瓣轻度关闭不全 血培养示草绿色链球菌 予头孢米诺抗感染 建议感染控制后手术治疗 当时患者并未行手术治疗 2月前患者上述症状加重 2015 06 30来
5、我院急诊查心超提示 1 主动脉瓣 二尖瓣赘生物形成2 主动脉瓣右冠瓣脱垂伴重度关闭不全3 二尖瓣中重度关闭不全4 左心增大 患者为求进一步诊治 急诊拟 感染性心内膜炎 收住入院 患者病来神志清 精神可 胃纳睡眠可 二便无殊 体重无明显增减 初步诊断 感染性心内膜炎 主动脉瓣脱垂伴中度关闭不全 二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全 心功能 级 病情介绍 既往史 否认 高血压 糖尿病 冠心病 肾炎 脑血管意外 慢性支气管炎 等病史 否认重大手术外伤史 否认中毒 输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种史随当地进行 查体 神志清 精神可 T37 7 P145次 分 心律齐 R28次 分 BP105 74mmHg
6、胸骨左缘3 4肋间可及2 3 6级舒张期叹息样杂音 P2无亢进 分裂 震颤未及 心尖可见明显抬举性搏动 双下肢无浮肿 术前治疗 完善相关术前检查 如三大常规 凝血功能 血培养 排除手术禁忌 青霉素 克必信抗炎治疗 择期行双瓣置换术 术前护理问题 诊断 担心手术 预后工作 生活和前途 焦虑 缺乏疾病 手术知识 知识缺乏 与感染消耗大有关 活动无耐力 与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变有关 心输出量减少 护理措施 1 了解患者对再次心脏手术的态度及心理接受能力 介绍病区环境 2 大部分开胸患者对手术存有恐惧感 鼓励其说出内心的焦虑感受 3 理解 尊重患者 鼓励患者及家属 增强他们对手术成功的信心
7、护理目标 患者焦虑与恐惧感减轻 能以良好的心态接受手术 焦虑 护理措施 1 向患者讲解手术及疾病相关知识 2 解释各项检查的目的 备皮 备血等3 做好术前准备 床上大小便 深呼吸及拍背有效咳嗽的方法 疼痛宣教 个人卫生等 护理目标 患者掌握术前以及疾病的相关知识 知识缺乏 7 24手术 患者在全麻下行胸骨正中切口体外循环下二尖瓣 主动脉瓣双瓣置换术 术毕于13 45入我科重症监护病房 患者口插管呼吸机辅助呼吸 右颈深静脉置管 漂浮导管鞘 左手桡动脉置管 纵隔 心包引流管各一根接水封瓶负压吸引 均通畅 留置导尿 心外膜起搏导丝 术后治疗 手术当天 术后患者脉搏 81次 分呼吸 12次 分 机械通
8、气 血压 100 58mmHg体温 37 0 予术后给予锋替新2 0静滴bid预防感染 血管活性药物治疗 呼吸机辅助呼吸 补充血容量 待引流量减少 予抗凝治疗 保持引流管通畅 及时发现 处理术后可能出现的并发症 患者意识清 肌力恢复 配合活动 遵医嘱予吸痰后拔除口插管 并解除保护性约束 术后第一天 协助进食无不适 术后第二天 协助下床活动 患者无不适主诉 术后第三天 患者病情稳定转入普通病房继续治疗 术后第四天 拔除心包 纵膈引流管及留置导尿管 协助患者下床活动 术后护理问题 诊断 与手术及咳嗽刺激胸腹部有关 疼痛 与血容量不足 心律失常 水电解质失衡有关 心输出量减少 咳嗽咳痰无力及术后伤口
9、疼痛有关 低效性呼吸型态 对治疗 预后缺乏了解 恐惧 缺乏术后抗凝知识 出血 感染 心律失常 心包填塞 知识缺乏 潜在并发症 评估患者对疼痛的反应 解释疼痛原因介绍减轻疼痛的方式 患者术后予弹力胸带固定胸部伤口 双臂抱胸咳痰减少伤口活动幅度 通过深呼吸 与人交流 放松等分散注意力 尽可能满足患者舒适的需要 帮助患者更换体位 及时更衣 做好清洁卫生护理 镇痛泵持续静脉维持镇痛 必要时遵医嘱给予用药 及时疼痛评分 鼓励家属陪伴 给予心理安慰及精神上的支持 护理目标 减轻病人疼痛 增加患者舒适度 疼痛 与手术及咳嗽刺激胸腹部有关 心输出量减少 与血容量不足 心律失常 水电解质失衡有关 心电监护 观察
10、心律 心率 BP等观察并准确记录24小时出入量关注实验室检查 及时补钾补液避免水电解质紊乱注意观察患者皮肤肢体温度及末梢循环状况遵医嘱用药 控制输液速度和量 补充血容量 护理目标 促进水电解质平衡 心输出量正常 低效性呼吸型态 咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关 保持病房空气清新 温湿度适宜 保证正常液体摄入量 预防痰液粘稠 做好口腔护理 每2 4h协助患者坐起拍背咳痰 指导深呼吸和有效咳嗽 体位 方法 必要时使用镇痛药雾化吸入tid 每次15 20分钟 护理目标 促进患者有效呼吸 有效咳痰 换瓣术后3小时内病人的渗血较多 应密切观察引流液的量及性质 如引流液量过多 是否鱼精蛋白中和肝素不够 引流
11、液量多而且同时有血凝块 若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象 Beck三联征 引流液大量涌出 颜色红 温度高且难以控制 应高度警惕胸腔内出血的可能性 若胸液量连续3小时大于200ml h 则考虑二次开胸止血 潜在并发症 术后出血 保持空气新鲜 减少探视人员 避免交叉感染观察体温变化 遵医嘱给予物理或药物降温遵医嘱应用抗生素并观察用药后的反应 密切监测体温 白细胞计数情况 视病情及早拔除各种侵入性管道 消除感染隐患 注意各种侵入性操作 如中心静脉留置管 心纵引流管 尿管等插入部位的皮肤消毒 穿刺口敷贴及时更换按常规予氧气雾化吸入 口腔护理每日3次 床上擦浴每日2次 潜在并发症 感染 观察有无
12、神经系统异常和精神症状密切观察意识 瞳孔 肢体活动情况需警惕脑梗死 下肢静脉栓塞的发生 防止换瓣术后并发硬膜下血肿 注意患者有无头痛 恶心 胸痛 咯血及肢体感觉 运动异常等脑 肺 肾 下肢静脉栓塞前驱症状 定时予四肢被动运动 潜在并发症 脑功能障碍 密切观察有无脑栓塞 肢体动脉栓塞等的征象 抗凝治疗的护理 用药指导 定期监测凝血酶原时间 要求INR维持在正常值的2 3倍 置换机械瓣患者必须终身服用抗凝药物 注意观察有无出血倾向 如血尿 鼻衄 牙龈出血 皮肤黏膜瘀斑及女患者月经量增多或栓塞偏瘫等症状出现 及时汇报医生 心包填塞 由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液 使心室舒张受阻 心排血量降低
13、 临床表现为急性循环衰竭 如血压下降 心率增快 呼吸困难 紫绀 面色苍白 出汗 颈静脉怒张等一旦确诊 需紧急再次开胸手术 清除血肿或血凝块 手术准备过程中应继续反复挤压引流管 尽可能引流出部分积血 潜在并发症 栓塞 术后健康宣教 1 术后每天按时定量服用抗凝剂 机械瓣的需终生服用 并定期抽血化验 服用抗凝剂期间 出现血尿 鼻出血 皮下溢血 牙龈出血 大便隐血 女病人月经较多平时等 需减量或停药 可请示医生 2注意预防上呼吸道感染 3准备拔牙或其他外科治疗时 需告知医生做过瓣膜手术 配合使用抗生素预防感染 4 限制饱和脂肪和油脂的摄入 饮食宜清淡 低脂 低胆固醇 低盐 高维生素 高纤维素 高蛋白
14、 可食去皮鸡肉 瘦肉 鱼肉 脱脂奶 蔬菜 水果等 5 按医嘱服用强心利尿药 注意观察自己有无液体潴留现象 体重增加 身体肿胀 胸闷等 术后健康宣教 6请保持心情开朗 减少忧虑 避免情绪激动 7保持大便通畅 勿用力排便 以免增加心脏负担 8 出院后生活应有规律 保持充足睡眠 9出院后可休息半年 避免活动量过大和劳累 可逐步增加活动量 可做的运动有 步行 游泳 骑自行车 太极等有氧运动 10 定期复查 如有不适如突然体重增加 身体出现肿胀 或不寻常的气短 请告知医生 及时治疗 疑问讨论 静脉补钾应注意什么 服用华法林的健康宣教 静脉补钾的注意事项 1 观察尿量 要求尿量大于40ml h或每日尿量大
15、于500ml 方可补钾 2 掌握浓度 静脉滴注液含钾浓度不超过0 3 即1000ml液体中加入10 氯化钾不超过30ml 钾浓度过高可抑制心肌 造成心搏骤停 对静脉刺激性大 有引起血栓性静脉炎的可能 科室内3 KCL配置 一组50ml 3 控制滴速 氯化钾进入血液 约经15h才达到细胞内外平衡 所以成人静脉滴速不宜超过50ml h 补钾时严禁静脉推注 如需大剂量补钾 应在心电监护下进行 4 限制总量 一般禁食者而无其他额外损失钾者 每日补充生理需要量氯化钾2 3g 缺钾患者可给予4 5g 严重缺钾患者如严重腹泻 急性肾衰竭多尿期等特殊情况 每日补充氯化钾也不宜超过6 8g 服用华法林的健康宣教
16、 凡是植入机械瓣膜者 需要终生服用抗凝药 华法林 华法林为双香豆素类中效抗凝药 竞争性对抗维生素K的作用 抑制肝细胞中凝血因子的合成 还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用 因此具有抗凝和抗血小板聚集功能 为了使抗凝药物不致过量或不足 找到抗凝治疗的平衡点 需要定期抽血化验凝血酶原时间 pt 要求将pt的国际标准化的比值 INR 控制在一定的范围内 2 0 3 0 以防在治疗过程中的过量出血 服用华法林的健康宣教 1 患者要了解自己的抗凝要求 即INR范围 必须注意 抗凝药物服用及剂量调整应在专科医师指导下 一般一天一次 每天应在同一时间服用 慎用有协同作用或拮抗作用的药物 如右旋糖苷 阿司匹林等有加强抗凝作用的药物 而维生素K类的药物及一些口服避孕药 巴比妥类等有促进凝血作用 服用这些药物需要调整抗凝药物剂量 以防出血或血栓形成 2 抗凝药物限制了患者的血液正常凝集能力 基于这个原因 患者应格外注意在活动中防止外伤 头部撞击可能会引起严重后果 一旦发生眩晕 头痛肢体麻木 乏力及意识不清等现象 应及时与医生联系 3 出院后近期内应注意经常复查 一般一周2次 以后若多次化验结果稳定
