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1、大英县村卫生室执业登记申请书 村卫生室名称： 负 责 人： 申 请 日 期 ： 大英县卫生和计划生育局 制办理村卫生室执业登记须提交下列材料 一、设置医疗机构批准书； 二、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 三、医疗机构建筑设计平面图； 四、医疗机构规章制度；五、医疗机构主要负责人以及卫生技术人员名录和有关资格证书、执业证书复印件； 六、药品种类清单和医疗设备清单；七、抗菌药物使用级别及品名目录备案件；八、预防和处理输液反应的救护措施和急救能力培训考核合格文件；九、村卫生室校验的，提交医疗机构校验管理办法规定的资料：1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证及其副本；3、年度工作总结；4、
2、卫生技术人员、诊疗科目变更情况；5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；7、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。村卫生室基本情况村卫生室名称：单位地址：所有制形式：负责人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：学历：电话：诊疗科目：房屋产权：建设面积： m2业务用房面积： m2固定资金 万元注册资金 万元基本设备 诊断室 间； 治疗室 间； 观察室 间； 药 房 间；诊断床 个； 观察床 张； 诊察桌 张； 诊察凳 张； 药橱柜 个； 资料柜 个； 健康宣传板 块； 灭火器 个；听
3、诊器 个； 血压计 个； 体温计 根； 压舌板 个； 耳鼻镜 个； 身高体重器 台； 清创缝合包 个； 出诊箱 个；纱布罐 个； 有盖方盘 个； 接种包 个； 紫外线灯 盏；氧气瓶(袋) 个； 高压灭菌锅 个； 一次性注射器 只； 污物桶 个； 其它： 执业人员情况姓 名性别年龄学历执业证书号码备 注 申请执业登记提交的相关文件及证件申请对象提交相关资料目录申请人承诺 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： 年 月 日村卫生室平面图北平面图和四邻标志（村、组、门牌号或标志性建筑）备
4、注 注：附村卫生室外部全景、内部布局、工作人员在现场开展执业活动的图片各一张。现场评审情况 1、机构名称、机构地址是否与申请的内容相符：是 否 2、建筑面积是否达到规定标准60： 是 否3、独立设置：诊室 是否 治疗室 是否 药房 是否 公共卫生室 是否 观察室 是否 康复室 是否 值班室 是否 4、医护人员资格是否符合中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法、乡村医生管理办法的规定条件： 是 否 5、是否配备80种以上基本药物： 是 否 6、医护人员是否着装规范： 是 否 7、是否建立完善相关工作制度，人员岗位责任制，医疗护理操作规程并成册可用： 是 否 8、是否按规定对医疗
5、废弃物进行分类收集、处理，记录是否完善： 是 否辖区监督人员现场评审意见现场评审人员： 陪检人员： 现场评审时间： 年 月 日卫 生 部 门 审 批 情 况所属村委会审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 辖区卫生院审查意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 县级主管部门审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日窗口首席代表审核意见 负责人签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构名 称法定代表人（主要负责人）服务对象医疗机构地 址成员(人数)诊疗科目 A 预防保健科（ ） B 全科医学科（ ） C 中医科（ ） D 通过核准静脉给药（ ） E 不予核准静脉给药（ ） F 允许使用非限制级抗菌药物（ ） G 允许使用限制级抗菌药物（ ）证照有效期自 年 月 日至 年 月 日止证书、档案归档管理情况领证人签字： 领证时间： 年 月 日归档人签字： 归档时间： 年 月 日备 注- 8 -
