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1、从中医学解读与病证类属相适宜的辨证方法选择与运用 山东省中医院阎兆君 第一个问题 中医与中医学方法 1 中医与中医学方法 中国文化基础上产生的思维方法 中国文化 汉文化 文 文以载道 献 老师传授的 什么是中医学方法 集时代科学文明成果 分析研究生命现象 生命体的结构 2 中医健康观 病证观 健康 生命体内和谐状态 与自然界达成和谐状态 与社会达成和谐状态 疾病 生命体的这三种和谐状态被打破 证 生命体的失和谐状态的关键症结 3 中医学思维的运用 对临床医生来说 最基本的是在整体观念指导下的个性化辨证论治的方法 医道在乎识证 立法 用方 此为三大关键 一有草率 不堪司命 然三者之中 识证尤为紧
2、要 领会中医学精神和运用中医学思维 中医学治病与辨证 证既是生命体失和谐状态的关键症结 中医治病的过程就是找出导致该状态的关键症结 辨证 解除该状态的过程 论治 的过程 中医临证 应注意三结合即辨证与辨病相结合 宏观辨证与微观辨证相结合 传统用药与现代研究相结合 必须打破一些固相思维和误区 疾病类属划分 第二个问题 病证类属与辨证方法选择 1 病证类属 1 内伤病 重在伤 人生命体自身的失和谐状态i 耗精 伤阳 滞阴ii 动摇五志 2 外感病 重在感 人生命体与自然界的失和谐状态i 六淫ii 瘟疫 七情 3 精神动作行为病 人生命体与社会的失和谐状态 自然界 社会 气血脏腑津液 外感病 精神行
3、为病 内伤病 疾病类属 人体 2 辨证方法选择疾病类属不同 各有其主要的最为相宜的辨证方法 各得其法 为相宜 外感病 伤寒 六经辨证 温热 卫气营血辨证 湿疫 三焦辨证 内伤病 脏腑辨证 气血津液辨证精神行为病 志意辨证辨证 第三个问题 外感病辨证 外感病 重在感伤 人生命体与自然界的失和谐状态1 六淫 重在感 人体因素占主导交感 感伤 伤形破气害命2 瘟疫 重在伤 病邪因素占主导因病邪 体质不同 产生不同的感伤 肌腠 伤风 暑湿 温热 肤腠 伤寒 外感途径 口鼻 气道 消化道 皮肤 外感 感伤寒 温 湿 疫为代表 伤寒 伤阳气 伤形体 六经及六经辨证温热 伤气 耗阴 卫气营血及其辨证湿疫 影
4、响气化代谢 三焦气化及其辨证 外感病证 感冒 流感病证类属剖析 感冒感 感受的意思 冒 冲犯 侵袭的意思 具有外邪侵犯人体引起发病的含义 感冒是感受风邪或时行病毒 引起肺卫功能失调 出现鼻塞 流涕 喷嚏 头痛 恶寒 发热 全身不适 脉浮等为主要临床表现的一种外感病证 外感病证 感冒 流感病症类属剖析 时行感冒 病情严重 在一个时期内广泛流行 传染迅速称为时行感冒 清代 随着温病学的发展 又提出时行感冒之名 对本病的辨证论治有了进一步的充实 表现 暴发流行 全身症状较重 高热 鼻塞 流涕 咽痛 咳嗽 病因剖析 风寒病邪外感病邪温热时毒正气不足 腠理不固 寒温失调疲劳过度禀赋不足 起居失常 病机剖
5、析 外感风寒温热疫毒 口鼻 皮毛 腠理失调卫气不固 肺失宣肃肺气上逆肺系症状肺卫失调正邪相搏全身症状 感冒 防治对策 寒 皮毛而入 沿六经传变 卫阳郁闭 发汗 麻黄汤热 口鼻而入 犯肺 肺卫失宣 宣肺散邪 银翘散表寒里热 风寒束表 热结于里 疏风宣肺 透表清热 麻杏石甘汤 风寒 风寒 卫气被遏营阴郁滞 肺失宣降 恶寒 主要症状体征辨证 寒热 流涕 有涕为寒 无涕为热 汗出 无汗为寒 有汗为热 咽痛 不痛为寒 咽痛为热 口渴 不渴为寒 口渴为热 面色 青白 灰垢为寒 红赤为热 精神 不振为寒 烦躁为热 舌脉 舌淡苔薄白为寒 舌红苔薄黄为热如果两者兼有 则为寒热错杂 发热恶寒咳嗽鼻塞周身疼痛 发热
6、口渴咽痛 卫气同治表里双解 清解外邪 养精 通腑 扶正 祛邪 清肺化瘀调节免疫 肺与大肠相表里 宣肺泄热 清代 温病条辨 银翘散 麻杏石甘汤 汉代 伤寒论 明代 瘟疫论 通腑泄肺先证用药截断病势 积极干预 的策略 清解 宣泄 瞧瞧 外感病 其他辨证蹊径 往往是体质 60 80 病邪的结果 阳实质阳虚质 阳实质平素嗜食辛辣肥甘 精神亢奋 烦躁易怒 声高气粗 不怕冷反怕热易在气滞的基础上 兼出现胸腹灼热 甚或面红目赤 头胀头痛 眩晕耳鸣 口苦口秽 口渴喜冷饮 小便短赤 大便干燥秘结 易鼻衄 舌质红 口舌糜烂 牙龈肿痛 苔黄 阳虚质在气虚的基础上 兼见形寒怕冷 肢凉欠温 口和不渴或喜热饮 小便清长
7、夜尿频多 泄泻清谷等寒象 观其面色苍白 倦卧喜静 舌苔湿润多津 相对较耐暑热不耐寒冷 一旦得病 易从寒化而益伤阳气 易感疫蕴湿 积成痰湿壅滞 阳实质防治 1 饮食宜清润 忌过饱燥烈 少食油腻膏梁厚味及烹炸之品 在科学均衡饮食的基础上 不过敏的前提下 适当选择银耳 仝蒿冬瓜等 2 情志宜调畅 忌暴戾 防任纵欲性 3 舌红苔厚 口臭 便干 溲赤 性急 手足心热 夜卧梦语 躁扰 轻则酌服保和丸 重者以黄连上清丸 内疏黄连汤调理 4 衣勿过暖 动勿刚猛 被露头足 尤其暑夏季节 适当饮水 居处常通风 多做户外活动 阳虚质防治 1 饮食宜清淡富营养 在科学均衡饮食的基础上 在不过敏的前提下 适当选择海藻
8、香菇 猕猴桃等 忌食寒凉生冷 避免难消化刺激食品 2 情志宜和顺 忌压抑 防沉迷溺爱和训斥 3 舌淡苔腻 纳少无味 便软量多 手足不温 宜酌服启脾丸 玉屏风 调理 4 衣宜保暖 适时加衣 居处常通风 锻练应循序渐进 多晒太阳 注意头 足 手保暖 渗出性体质 两岁左右肥胖幼儿 易患外感 喘鸣 皮肤肌肉松软 易发湿疹 荨麻疹 痱子等皮肤疾患 且时常食欲不振 腹泻者 治方五苓散 以头痛 腹泻 浮肿 口渴 小便减少 易发痱子为指征 黄芪建中汤 以表里俱虚 盗汗多 腹痛重 溃疡渗出难愈合为指征 腺病质体质 三岁至八岁左右小儿 易患扁桃体炎 反复呼吸道感染 颈部及下颌淋巴结炎 平素睡眠不安 食欲不振或偏食
9、 腹直肌紧张 季肋下抵抗 压痛 治方小柴胡汤 以食欲不振 胸胁苦满为指征 柴胡清肝汤 四物汤 黄连解毒汤加桔梗 薄荷 牛子 天花粉 以皮肤浅黑 扁桃体 颈部及下颌淋巴结经常发炎 腹直肌紧张 季肋下抵抗为指征 神经质体质 体质虚弱 易疲劳 经常腹痛 食欲不振 面色萎黄 动作迟缓 易患外感 脉诊腹诊皆无力者 治方六君子汤 以胃肠虚 食欲不振 面色萎黄 乏力为指征 补中益气汤 以疲倦乏力 口淡无味 脉散大无力 易于外感为指征 小建中汤 以脾虚为重 易疲劳 经常腹痛 喜食甘味 多有鼻衄 动作迟缓 脉力腹力较弱为指征 外感病 其他辨证蹊径 往往是质势 易感性 趋同性 特异性 病势 嗜异性 趋同性 特异性
10、 的结局 感冒为例 初期 A 葛根汤证 阳实体质 以身体强痛 无汗发热 项背炎症充血症状有紧张感 脉浮有力为指征 B 麻黄汤证 体实之人 以恶寒 无汗 发热 身痛 骨节痛疼 咳嗽剧烈为指征 以不出汗为着眼点 用后一般发汗而愈 也有汗不出尿量增加而热退者 C 桂枝汤证 体弱之人 外感风寒 以恶寒 恶风 发热 头痛 身体痛疼 自汗 脉浮弱为指征 以体弱及病后无力 有自汗倾向为着眼点 D 香苏饮证 胃肠虚弱或神经质体质患儿感冒 以头痛 发热 恶寒 胸中心下痞塞 心绪不佳为指征 宜于内伤兼外感之证 内有宿食停饮或气郁 感冒症状轻 脉多沉弱 感冒兼吐泻者 用钱氏白术散 感冒 中后期 A 小柴胡汤证 身体
11、较瘦或筋骨质 以感冒发热数日后 往来寒热 或虽热退而不思饮食 口苦 咳嗽 胸胁苦满 舌苔白为指征 脉既有力 腹壁又紧 胸内壅塞胀满 心窝发硬 肋下压痛 上腹角狭窄 B 五苓散证 适宜于服用了退热剂和感冒药之后 出现口渴 饮水即吐及尿量减少者 C 竹茹温胆汤证 感冒恢复期 以余热缠绵 或即使热退 但身体不爽 咳嗽 痰多 恶心 呕吐 难于安睡 舌苔厚腻为指征 肺炎为例 初起 小青龙汤证 宜于小叶肺炎初期 头痛 恶寒 发热 咳嗾 胸痛 咳清稀痰涎者 服药后 若小便利则降热 口渴者 加生石膏5 10克 大青龙汤证 用于体质强壮的较大儿童患大叶肺炎初期 使用指征 脉浮紧 高热恶寒 口渴 烦躁 但要注意
12、素体较弱 患感冒为小青龙汤证或桂枝汤证的人 有时也可表现为本证 肺炎 极期 大柴胡汤证 多用于大叶性肺炎 也可用于小叶性肺炎 病后数日 表证已去 呈弛张热时使用 以体壮 胸胁苦满重 脉有力为指征 使用本方的患者 还可表现饮食后则感心下部不适加剧 咳嗽加剧 或有便秘 柴陷汤证 用于大叶性肺炎 发病经过数日以后 表证已去而呈弛张热 剧咳 痰粘难出 胸部痛疼而有压迫感 呼吸困难者 小柴胡汤证 用于早晚热度起伏很大 咳嗽及呼吸困难不剧者 柴胡桂枝干姜汤证 多用于虚弱体质小叶性肺炎 患者有怕冷感比怕热甚 面色不佳 脐部易感动悸 口干 头汗或盗汗等症 桃核承气汤证 用于大叶性肺炎 高热 便秘 意识不清而小
13、腹急结者 肺炎 恢复期 竹叶石膏汤证 用于大叶性肺炎的恢复期及小儿肺炎迁延热不降 咳嗽不减者 其方证有二 一是口唇干燥 皮肤干燥 口渴 二是尿量少 色深 竹茹温胆汤证 用于热邪残留 咳嗽痰多或恶心而不能安眠 梦多而神经过敏者 肺炎 阴证肺炎 麻黄附子细辛汤证 用于虚弱患者肺炎初起 有表证 脉沉小 热不太高 真武汤证 用于虚弱患者的肺炎 使用指征有三 其一 体温高而患者少有热感 冷 脉弱 舌湿润 其二 少有热感 时有摇晃状目眩 倦怠 其三 病症似麻黄汤证 葛根汤证 服用这些处方后 体温反而上升 咳嗽咳痰加剧 脉浮但相当弱 另外 本证伴有便秘者 脉多迟弱 切勿误作承气汤证 四逆汤证 用于患者体温虽
14、高 脉迟弱 手足厥冷 尿清色淡 口不渴 若更见烦躁剧烈者 则易用茯苓四逆汤 心身健康最重要 第四个问题 精神行为病辨证 精神动作行为病 情志 人生命体与社会的失和谐状态 各得其法 为相宜 素问 疏五过论篇第七十七 帝曰 凡未诊病者 必问尝贵后贱 虽不中邪 病从内生 名曰脱营 尝富后贫 名曰失精 五气留连 病有所并 医工诊之 不在藏府 不变躯形 诊之而疑 不知病名 身体日减 气虚无精 病深无气 洒洒然时惊 病深者 以其外耗于卫 内夺于荣 良工所失 不知病情 此亦治之一过也 论裁志意 必有法则 内经 早已向我们描述了一种既非外感 又非脏腑躯形损伤 医工诊之而疑 不知病名的病证类属 故贵脱势 失意
15、意失脱 主于营为 职能 行为异常 名曰脱营 始富后贫 名曰失精 病因 尝贵后贱 尝富后贫 形成途径 外不中邪 病从内生 病位 不在藏府 临床表现 不变躯形 洒洒然时惊 病性 气血未并 无形躯结构损伤 病机演变病深则 五气留连 病有所并 以其外耗于卫 内夺于荣 虽不中邪 精神内伤 身必败亡 虽不伤邪 皮焦筋屈 痿躄为挛 论裁志意 必有法则 圣人之术 为万民式 论裁志意 必有法则 循经守数 按循医事 为万民副 故事有五过四德 汝知之乎 素问 疏五过论篇第七十七 素问 徵四失论篇第七十八 循经受业 皆言十全 其时有过失者 请闻其事解也 夫经脉十二 络脉三百六十五 此皆人之所明知 工之所循用也 所以不
16、十全者 精神不专 志意不理 外内相失 故时疑殆 精神动作行为异常病证相宜辨证体系的可能选择 时至今日 我们同样面对 内经 时代描述的诸如 脱营 失精 之类的生命体精神动作行为异常状态病证 试问如何做到诊之不疑 知其病情 名其类属 精神专 志意理 外内不相失 能否避免五过之首过 四失之首失 精神动作行为异常疾病类属是躯体 功能 社会心理行为改变的复合体 更重要的是以精神动作行为状态的异常为核心 而不是脏腑形体结构损伤为主 因而脏腑形体结构损伤病证最相宜的辨证方法未必与精神动作行为疾病也最相宜 疾病类属不同 各有其主要的最为相宜的辨证方法 各得其法 为相宜 灵枢 本藏第四十七 人之血气精神者 所以奉生而周于性命者也 经脉者 所以行血气而营阴阳 濡筋骨 利关节者也 卫气者 所以温分肉 充皮肤 肥腠理 司关合者也 志意者 所以御精神 收魂魄 适寒温 和喜怒者也 是故血和则经脉流行 营覆阴阳 筋骨劲强 关节清利矣 卫气和则分肉解利 皮肤调柔 腠理致密 志意和则精神专直 魂魄不散 悔怒不起 五藏不受邪矣 寒温和则六府化谷 风痹不作 经脉通利 肢节得安矣 此人之常平也 灵枢 本藏第四十七 五藏者 所
