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1、 审批机关用栏受理序号受理日期行政决定：批准 不批准许可证编号： 四川省职业技能鉴定所（站）审 批 表申请单位（盖章） 申请单位负责人 申请日期 四川省人力资源和社会保障厅制一、基本情况申请单位名称单位性质组织机构代码 通讯地址邮编电话法定负责人身份证号码联系电话行政职务文化程度专业技术职务专业工龄拟建所（站）名称地 址*二、考核鉴定条件（一）办公设备设施办公场地 面积 办公设备（二）考核鉴定场地理论考核鉴定场地 标准教室 间 面积 实操考核鉴定场地工位 个面积 （三）考核鉴定设施、设备设备、设施名称型号数量一次性鉴定人数 （四）鉴定检测设备、仪器设备、仪器名称型 号数量检测手段三、管理人员配
2、置 （一）拟任所（站）长、副所（站）长姓 名性别年龄学 历现任职务技术职称或资格等级专业工龄年限拟任职务 （二）拟任主要管理人员姓名性别年龄学历现任职务职称或资格等 级专业工龄年限分管工作专（兼）职（三）拟聘考评员情况姓名性别年龄学历专业职称或职业资格等级现工种岗位工龄拟考评专业（工种）及等级现工作单位专（兼）职四、申请鉴定专业（工种）申 请内 容工种编码鉴定专业(工种)鉴定等级鉴定范围*五、现场考察意见 考察组成员签字： 年 月 日省职业技能鉴定指导中心意见负责人（签字）： （盖章） 年 月 日省人力资源和社会保障行政部门意见批准人（签字）： （盖章） 年 月 日鉴定许可证颁发登记批准文号：鉴定许可证编号：经办人（签字）：领取人（签字）：填表说明（一）本表一式三份，一律采用打印填写，内容较多时，可另附A4纸附页（二）申请者对填写内容真实性负责。（三）本表同其它所需材料一并呈报。
