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1、ICU医院感染预防与控制 皖北煤电集团总医院徐雅萍 概念 医院感染是指住院病人在医院获得的感染 包括住院期间发生的感染或在医院内获得 出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 感染链有三个环节即 感染源 病人 病原携带者 自身感染源传播途径易感人群 传播途径接触传播 最常见传播方式之一 分为直接传播与间接传播 直接接触 病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染 不通过环境病人间交往而获得 如多重耐药菌株 间接接触 病原体污染了医疗设施如病人用具 再通过接触这些物品造成的传播 多重耐药菌株 如MRSA 可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播
2、呼吸道传播通过病人所呼出的带有病原体的飞沫 近距离传播给其他病人和医务人员 如呼吸道病毒感染 通过飞沫播散的病原体 可远距离传播 如结核分枝杆菌 医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素 如超声雾化治疗 氧气湿化瓶的污染 消化道传播 称粪 口传播 医院中常见有 甲型病毒性肝炎感染性腹泻鼠伤寒沙门菌感染可通过直接或间接接触污染物经口获得感染 血液 体液传播血液和血液制品含有病原体 通过输血 血制品或与污染血接触引起病人发生医院感染 如乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 巨细胞病毒 弓形虫及艾滋病病毒等 垂直传播通过胎盘屏障产程中新生儿吸入阴道分泌物或产伤致母婴血液传播 哺乳 医院感染发病率ICU是重症病人
3、集中治疗的场所 由于患者病情危重 免疫力低下 侵入性操作多 是医院感染发病率最高的科室 多重耐药菌 multipleresistantbacteria 1 G 球菌常见耐药菌株耐甲氧西林 苯唑西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林 苯唑西林的表皮葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林 苯唑西林的溶血性链球菌 多重耐药菌 multipleresistantbacteria G 杆菌常见耐药菌株铜绿假单胞杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌等 多重耐药菌 multipleresistantbacteria 预防控制原则隔离感染源 切断传播途径 保护易感人群 多重耐药菌 multipleresistantbac
4、teria 预防控制措施世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括 消毒隔离无菌操作全理使用抗菌药物监测并进行感染控制的效果评价 ICU医院感染管理内容 1 人员管理2 物品管理3 环境管理4 监督监测5 多重耐药菌管理 人员管理 外来人员管理限制查房人数减少参观人员进入控制陪同进入人数及时间加强外来维护人员的管理 人员管理 工作人员管理执行标准预防标准预防基于患者的血液 体液 分泌物 不包括汗液 非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则 工作服 口罩 鞋套或更鞋 工作帽 手套手卫生 应严格执行手卫生标准 下列情况应进行手卫生 接触病人前 接触病人后 进行清洁或侵入性操作前 接触病人体
5、液或分泌物后 接触病人使用过的物品后 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法 当手上有血迹或分泌物等明显污染时 必须洗手 摘掉手套之后 医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时 也必须进行手卫生 有耐药菌流行或暴发的ICU 建议使用抗菌皂液洗手 人员管理 患者管理将感染与非感染病人分开安置 将空气传播的感染患者隔离于负压病房 将多重耐药菌感染或携带者隔离于单独房间 并有醒目的标识 接触隔离 如房间不足 可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置 人员管理 患者管理对于重症感染 多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人 建议分组护理 固定人员 接受器官移植等免疫功能明显受损病人 应安置于
6、正压病房 医务人员不可同时照顾正 负隔离室内的病人 人员管理 患者管理如无禁忌证 应将床头抬高30 重视病人的口腔护理 对存在医院内肺炎高危因素的病人 建议洗必泰漱口或口腔冲洗 每2 6小时一次 探视管理1 尽量减少不必要的访客探视 2 若被探视者为隔离病人 建议穿访客专用的清洁隔离衣 访客着鞋较脏 或ICU室外尘埃明显时 建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋 3 探视呼吸道感染病人 建议戴一次性口罩 对于疑似有高传染性的感染如禽流感 SARS等 应避免探视 4 进入病室探视病人前 和结束探视离开病室时 应洗手或用酒精擦手液消毒双手 5 探视期间 尽量避免触摸病人周围物体表面 6 访客有疑似或证实呼
7、吸道感染症状时 或婴 幼儿童 应避免进入ICU探视 7 在ICU入口处 建议以宣传画廊 小册子读物等多种形式 向访客介绍医院感染及其预防的基本知识 建筑布局和相关设施的管理 1 放置病床的医疗区域 医疗辅助用房区域 污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等 应相对独立 2 每个ICU管理单元 至少配置2个单人房间 用于隔离病人 设正压病室和负压病室各1个 设置病床数量不宜过多 以8到12张床位为宜 尽量多设为单间或分隔式病房 3 ICU每病床使用面积不得少于9 5M2 建议15 18M2 床间距应在1米以上 单人房间的每床使用面积建议为18 25M2 4 配备足够的手卫生设施 医疗区域包括单人
8、房间 必须设置洗手池 采用脚踏式 肘式或感应式等非手接触式水龙开关 并配备擦手纸和手套 每张病床旁须放置手部消毒装置 酒精擦手液 1套 5 不主张在入口处设置风淋 医疗器械和设备医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器 如内镜各种导管等 侵袭性操作即可带入外源性感染 又可自身细菌带到另外部位 如支气管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染 即可发生接触传播 也可发生血液体液传播 甚至呼吸道传播 后者如SARS的传播 医疗操作流程管理 1 留置深静脉导管 置管时遵守最大限度的无菌操作要求 包括戴口罩 帽子 铺设大无菌单 无菌手术衣 戴无菌手套前洗手或酒清擦手 权衡利弊后选择合适的穿刺点 成人
9、尽可能选择锁骨下静脉 建议2 洗必泰消毒穿刺点皮肤 更换穿刺点敷料的间隔时间 建议无菌纱布为2d 专用贴膜可达7d 但敷料出现潮湿 松动 沾污时应更换 对无菌操作不严的紧急置管 应在48h内更换导管 选择另一穿刺点 怀疑导管相关感染时 应考虑拔除导管 但不要为预防感染而定期更换导管 每天评估能否拔除导管 2 留置导尿 尽量避免不必要的留置导尿 插管时应严格无菌操作 动作轻柔 减少粘膜损伤 对留置导尿病人 采用密闭式引流系统 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染 悬垂集尿袋 不可高于膀胱水平 保持尿液引流系统的完整性 不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口 保持尿道
10、口清洁 日常用肥皂和水保持清洁即可 但大便失禁的病人清洁以后还需消毒 每天评估能否拔除导尿管 3 气管插管 机械通气 严格掌握气管插管或切开适应证 使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气 对气管插管者 吸痰时应严格执行无菌操作 呼吸机螺纹管每周更换2次 有明显分泌物污染时应及时更换 湿化器添加水须使用无菌水 每日更换 螺纹管冷凝水应及时清除 不可直接倾倒在室内地面 不可使冷凝水流向病人气道 每天评估是否可以撤机和拔管 4 放置引流管应严格执行无菌操作 保持整个引流系统的密闭性 减少因频繁更换而导致的污染机会 对于胸腔引流管留置时间较长的病人 水封瓶可以每周更换1次 更换时应严格执行无菌操作
11、 必须保持水封瓶在引流部位以下 直立 并告知病人协助及时报告发生的问题 物品管理 1 呼吸机及附属物品 500mg L含氯消毒剂擦拭外壳 按钮 面板则用75 酒精擦拭 每天1次 耐高热的物品如金属接头 湿化罐等 首选压力蒸汽灭菌 不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管 雾化器 首选洗净消毒装置进行洗净 80 93 消毒 烘干自动完成 清洁干燥封闭保存备用 亦可选择氧化电位水 0 1 过氧乙酸或500mg L含氯消毒剂浸泡消毒 无菌水冲洗晾干密闭保存备用 不必对呼吸机的内部进行常规消毒 物品管理 2 其他医疗仪器 诊疗 护理病人过程中所使用的非一次性物品 如监护仪 输液泵 微量注射泵 听诊器 血
12、压计 氧气流量表 心电图机等 尤其是频繁接触的物体表面 如仪器的按钮 操作面板 应每天仔细消毒擦拭 建议用75 酒精消毒 对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人 医疗器械 设备应该专用 或一用一消毒 物品管理 3 护理站桌面 病人的床 床栏 床旁桌 床头柜 治疗车 药品柜 门把手等 每天用500mg L含氯消毒剂擦拭 电话按键 电脑键盘 鼠标等 应定期用75 酒精擦拭消毒 当这些物品有血迹或体液污染时 应立即使用1000mg L含氯消毒剂擦拭消毒 为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀 消毒一定的时间 通常15min 后 应使用清水擦抹 物品管理 4 勤换床单 被服 如有血迹 体液或排泄物等污
13、染 应及时更换 枕芯 被褥等使用时应防止体液浸湿污染 5 便盆及尿壶应专人专用 每天消毒 对腹泻病人应一用一消毒 方法 1000mg L含氯消毒剂浸泡30min 环境管理 1 空气 开窗通风 机械通风是保持ICU室内空气流通 降低空气微生物密度的最好方法 洁净ICU 气体交换每小时至少12次 普通ICU 建议开窗换气每日2 3次 每次20 30min 室外尘埃密度较高的ICU 自然通风对精密仪器防护存在隐患 动态空气消毒器 可作为替代方法 但要正确估算仪器的数量和安放位置 并进行效果评价 不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气 负压隔离病室气体交换每小时至少6次 2 门窗及地面 应保持无尘和清洁
14、 更不允许出现霉斑 通常用清水擦洗即可 但有血迹或体液污染时 应立即用1000mg L含氯消毒剂擦拭消毒 各室抹布应分开使用 使用后清洗消毒 晾干分类放置 在地面被呕吐物 分泌物或粪便所污染 可用1000mg L含氯消毒剂擦拭 不同房间使用的清洁工具 应分开放置每天至少消毒1次 拖把用消毒剂浸泡消毒 医疗废物与排泄物管理 1 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护 防止体液接触暴露和锐器伤 2 拥有ICU的医院 应有完善的污水处理系统 病人的感染性液体可直接倾倒入下水道 否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂 3 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点 医疗废物按照
15、医疗废物分类目录 要求分类收集 密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地 由指定机构集中无害化处理 4 病人的尿液 粪便 分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内 5 ICU室内盛装废物的容器应保持清洁 但不必加盖 监测与监督 1 应常规监测ICU医院感染发病率 感染类型 常见病原体和耐药状况等 尤其是三种导管 中心静脉导管 气管插管和导尿管 相关感染 2 加强医院感染耐药菌监测 对于疑似感染病人 应采集相应微生物标本做细菌 真菌等微生物检验和药敏试验 3 加强医院感染耐药菌监测 对于异常情况 及时采取干预措施 4 不主张常规进行ICU病室空气 物体表面 医务人员手部皮肤微生物监测 但怀疑医院感染暴发 ICU新建或改建 病室环境的消毒方法改变 应进行相应的微生物采样和检验 5 医院感染管理人员应经常巡视ICU 监督各项感染控制措施的落实 发现问题胶时纠正解决 6 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施 短期内同种病原体如MRSA 鲍曼不动杆菌 艰难梭菌等连续出现3例以上时 应怀疑感染暴发 通过收集病例资料 流行病学调查 微生物检验 甚至脉冲场凝胶电泳等工具 分析判断确定可能的传播途径 并据此制订相应的感染控制措施 注 耐甲氧西林 苯唑西林的金黄色葡萄球菌 E 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌ESBLs产超文谱 内酰胺酶 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 谢谢
