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1、社区高血压健康管理 营门口社区卫生服务中心段小林 流行病学和控制现状患者健康管理规范非药物治疗 来源 全国高血压流调 2002营养与健康调查 2010慢病监测 调整 18岁及以上 高血压患病率呈阶梯式上升 美国资料为18 74岁人群 中国资料为15 18岁以上人群资料来源 JNCVI JAMA 2010 303 20 2043 2050 陶寿淇等 中国高血压杂志1995 中美两国高血压知晓率 治疗率和控制率的比较 糖尿病患病率增长 美国 中国 仅1 3患者控制达标 1SaydahSHetal JAMA2004 291 335 3422Asia PacificType2DiabetesPolic
2、yGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments 2002 NHANES1999 2000 US 1 快速城镇化 社会决定因素对慢性病的影响 29748元 381元 快速工业化 人均GDP 1978年 2010年 快速老龄化 快速城镇化 18 50 55 1978年 2010年 2015年 2000年 2010年 10 33 13 26 生活方式快速转变 出行方式改变 劳作方式改变 就餐方式改变 购买方式改变 生活方式改变 1 9小时跑步2 1小时爬楼梯3 2小时棒球4 8小时高尔夫球5 4小时杂货店购物6 3小时保龄球7 5小时刷牙18 3小时
3、看电视 1400卡940卡脂肪 膳食结构发生巨大改变 变化的环境促成了生活方式改变 失衡 食物份在加大高能量饮料高糖食物便宜种类繁多方便购买味道好广告和营销策略 身体活动久坐工作 学习 娱乐方式社区设计乘车使用电梯使用遥控节省体力的设施电视 电脑 能量消耗 能量摄入 肥胖 社区高血压管理 高血压的危害 高血压的危害 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 一 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容 一 筛查 二 随访评估 三 分类干预 四 健康体检 一 筛查 35岁及以上常住居
4、民 每年首诊测血压对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 测血压时注意什么 高危人群 血压130 139 85 89心血管危险因素 3个冠心病 心衰糖尿病脑血管病肾功不全外周血管病 二 随访评估 对原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 测量血压并评估是否存在危急情况出现
5、收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 危险情况评估 意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛 心悸 胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿 二 随访评估 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病
6、 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 三 分类干预 对血压控制满意 收缩压 140舒张压 90MMHG 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意 收缩压 140舒张压 90MMHG或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展
7、 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 转诊原因 按治疗方案用药2 3个血压不达标者血压控制平稳的患者 再度出现血压升高 并难以控制者血压波动较大 临床处理有困难者随访过程中出现新的严重临床疾患患者服降压药后出现不能解释 难以处理的不良反应高血压伴发多重危险因素靶器官损害而处理困难者 四 健康体检 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 高血压的非药物治疗 健康生活方式 控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼 限酒减轻精神压力 保持
8、平衡心理戒酒 减重的注意事项 BMI24 27 9以控制饮食和运动为主 BMI 28若非药物治疗无效 则可用减肥药 减肥速度 不要操之过急 以每周0 5 1Kg为宜 半年减5 10 减重不要超过原体重的15 不要采取极度饥饿以达到快速减重的目的 限盐的新要求 2007年WHO将成人每日从6g减至5g 由于限盐至5g以下很困难 所以我们首先要求将摄盐量减少1 3 限盐应从儿童开始 提倡低钠高钾 钾摄入应 3 5g 钾可拮抗钠的升压作用 增加钙的摄入 钙与血压呈负相关 我国人群钙摄入普遍不足 含钙食品 牛奶 含钙较多豆类 也较多 可多吃 三 服务流程 一 高血压筛查流程图 二 高血压患者随访流程图
9、 四 服务要求 一 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更
10、多的患者和居民愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 慢性病患者健康管理考核指标 高血压患者管理 高血压病筛查对确诊的高血压患者进行规范化管理面对面随访至少4次 年每年进行1次较全面的健康检查 指标定义 高血压患者规范建档率 年内已规范建档高血压人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者数 100 辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标 高血压
11、 18 8 18岁以上人口数 常住人口 本辖区人口普查18岁以上人口数比例 评分细则 1 8 1高血压病筛查 10 高血压筛查人数 1500人 万居民 年 中心城区 2000人 万居民 年 得5分 低于指标值得分 实际值 指标值 5分 当年成年人全民健康体检人数或筛查记录人数 随机抽查门诊日志 首诊测血压率 100 得5分 100 得分 实际值 5分 评分细则 管理数量1 1 7高血压患者规范建档率 10 2013年 50 得10分 50 得分 实际建档率 指标值 10分1 8 2高血压患者健康管理 30 2013年高血压患者健康管理率 50 访视至少1次 年 得15分 50 得分 实际值 指
12、标值 15分 2013年高血压规范管理率 90 得15分 90 得分 实际值 指标值 15分 高血压患者健康管理 管理质量 50分 抽查5份高血压患者档案 其中 档案记录 15分 每年是否按要求4次面对面访视 随访1份次数不合格扣1分 最后1次面访记录不规范扣2分 体检规范性 15分 无年检表扣3分 年检表记录不规范扣1分 无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣2分 电话复核一致率 20分 电话复核一致率 80 得20分 80 得分 实际值 指标值 20分 血压控制率 25分 2 3 1血压控制率随机抽查规范化管理的高血压病例档案5份 血压控制率 最近一次随访血压达标人数 10 100 规范管理高血压患者血压控制率 40 中心城区 60 得25分 低于指标值 得分 实际值 指标值 25 谢谢
