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1、帕金森氏病的药物治疗 又名震颤麻痹 60岁以上患病者占1 左右 主要症状 1 震颤 2 强直 3 运动减少 4 其他 慌张步态 BP 便秘 皮脂分泌 或 药物治疗 一 抗胆碱用药物 1 安坦 Antane 用于PD早期 2mg tid 能解除横纹肌 平滑肌的痉挛 副作用 汗分泌 唾液 大便秘结 尿潴留 少数精神症状 幻觉等 青光眼 前列腺肥大禁用 2 开马君 Kemadrin 5mg 10mg tid 作用全 MG禁用 3 苯托品 Benztropinum 0 5mg tid 二 抗组织胺药物苯海拉明 12 5 25mg tid 偶能减轻症状 三 金刚烷安 0 1 tid 能促进DA的神经末梢
2、释副作用 兴奋 恶心 失眠 大量可抽搐 PD早期治疗 代偿期治疗 虽脑内DA神经元 但还能代偿性合成足够的DA 应进行物理治疗及功能锻炼 按摩 关节 肌肉 面部表情肌 呼吸肌 步行 平衡 语言功能训练等 PD晚期治疗 失代偿期治疗 DA明显 应用药物 1 最小剂量达到最佳疗效 2 小剂量起 逐增加剂量 3 不要盲目加用别的药 不能突然停药 四 左旋多巴由于DA不能透过血脑屏障 70年代早期成功有效的方法是L Dopa疗法 L Dopa能透过血脑屏障 对PD少动和强直效果较好 应从小剂开始 0 125tid 隔4 5天加至0 25tid 维持用量1 5 4克 天 期间禁用VitB6 约有15 的
3、老年龄患病者 对任何剂量的DA治疗均无效 副作用 恶心 吐 体位性BP HR不齐 Bun 少数失眠 幻觉等 另外 安定 利血平 酚噻嗪类 氟哌啶醇等可对抗DA的作用 1973年 左旋多巴和苄丝肼混合剂 美多巴 madopar 问世 苄丝肼是DA脱羧酶的抑制剂 能抑制Dopa转为DA 减少L Dopa在脑外脱羧 使脑内DA量 并可减少L Dopa的用量和减少副作用 Madopa 左旋多巴 苄丝肼 4 1 剂型0 125 0 25 从小量开始 最大量一天四片 有少数学者认为一天最大剂量为6片 老年人宜小量 Sinemet 左旋多巴 苄比多巴 10 1 4 1 从小量起 老年人剂量宜偏小 现在有息宁
4、CR 控释片 常规剂量0 25tid Madopa对大多数PD患者有效 80 左右 对震颤 强直 运动迟缓都有作用 小部分学者认为对震颤效果差 一般治疗2周以后出现较好的效果 连续治疗6 8周后 可获得最佳效果 但随着疾病的发展 用量较复杂 应根据病情 药物作用及副作用进行调整或加 减药物 其副作用与L Dopa相同 但发生程度明显减低 1 预防措施 青光眼 测眼压 有心梗 冠心 HR不齐应作心血管检查 2 溃疡病 应慎用药 外科手术 可能的话 可暂停用药 3 禁忌症 孕妇及骨骼发育不良者不用 可导致骨骼生长障碍 恶性黑色素瘤不用 L Dopa可能会促进黑色素细胞的生长 4 拮抗作用 镇定剂可
5、阻断DA受体 使PD加重 使L Dopa疗效 5 协同作用 Madopa能使拟交感神经药的作用增强 如 心得安 心得宁 麻黄素等 6 交互作用 PD为老年病 老年人常有BP 或BP Madopar可使HR BP 直立性低血压 可多饮水 扎绷带 穿连裤袜等以增加外周血管阻力 不宜与利血平 胍乙啶 可乐安定等一起使用 与钙通首制剂 ACEI制剂有交互作用 交互作用 7 药物过量的作用 可产生不自主动作 BP 血管性晕厥 BP 呕吐 精神症状 幻觉 欣快 焦虑 抑郁等 8 副作用控制 症状有波动可剂量分次法 小剂量多次给药 缩短给药时间 使血浆浓度调整到比较稳定的水平 小剂量多次给药常常短时间有效
6、Madopar应用准则 一般应剂量逐渐加大 维持剂量尽量量小 老年患者出现丧失活动能力的应早期用药 可提高生活质量 延迟治疗常不能得到这种效益 青年患者 可适当延迟治疗 小心调整剂量可进一步推迟和减少病情波动的发生 饮食 高Pr会影响胃肠道对左旋多巴的吸收 影响药物到达脑部 有的患者饮食与症状波动有明显关系 PD应少量多餐 低蛋白饮食 作用为一种辅导治疗 一般在餐前30 或餐后90 给药 戒断综合症 用药若干年后突然停药 会引起恶心L Dopa戒断综合症或运动不能危象 严重影响生命 目前认为 药物假日 是无益的 长期应用L Dopa类药物 可出现DA受体敏感性的改变 短时间暂停应用L Dopa
7、类药物 可改善受体的敏感性 有症状加重的应用阿朴吗啡 对PD严重患者 进食困难 衰竭的病人不用 Madopa控释片 许多研究说明 血浓度不稳定是造成PD症状波动的一个重要原因 1 美多巴HBS1 4 流体动力学平衡系统 能维持较长的时间 对长期治疗出现规律性的症状波动 夜间有症状的PD 新的PD患者有效 能减少长期治疗中的并发症 2 息宁片 1 4 苄比多巴是芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂 使外周的脱羧代谢减少 降低副作用 保证进入CNS 3 美多巴 DM 弥散型 快 对吞咽困难 晨僵 on off 开期迟缓 疗效 鼻饲管PD有效 可溶解于水中 在小肠中吸收20 起效 其疗效持续时间 运动疗效及副作
8、用与HBS相似 Off 关 运动丧失 运动不能 意识清楚 DA不能生效 一般60 240 左右 舞蹈样运动 个体或群体的肌肉不规则不自主收缩 奇异的运动 双相运动障碍 剂始及剂末运动障碍 发生在一次药物剂量刚起作用时或药物作用消退时 常发生在清晨 以后白天 傍晚 主要为药物作用时间进行性缩短所致 剂末活动不能 耗尽现象 剂末恶化 为一种运动治疗 常在服药2 4h内迅速出现运动功能 运动减少 午夜醒来发生 五 DA受体激动剂 其优点 1 不需在体内转化就可发挥作用 不受黑质C持续减少影响 2 在肠道吸收 经过血脑屏障过程中不与蛋白质和氨基酸发生竞争作用 3 能选择性的作用于纹状体的DA受体 4
9、能减少自由基的产生 从而减少DA受体的损伤 5 在纹状体作用时间比L Dopa长 6 使用方便 具有多样性 L Dopa疗效 是PD长期治疗中面临一个挑战性的问题 1 溴隐宁 Bromocriptine 是麦角生物碱溴代衍生物 是DA受体激动剂 作用突能后DA受体 作用较强D2 胃肠道吸收1 5 3h血浓达高峰2 5mg 片 由肝脏代谢 胆汗排泄 半衰期5 8h 能使半数略多的PD患者症状得到改善 先用 还是先用L Dopa 一般先用L Dopa Lee和Starm先用 治疗PD5年 有56 取得进步 2年后发现病性继续恶化 再用L Dopa治疗出现疗效 临床上采用L Dopa 治疗 对on
10、off 剂末现象都可减轻 副作用 眩晕 恶心 吐 少数精神错乱 BP 等 2 协良行 Celance Pergolide 在药理上模拟天然DA 并绕过变性N元直接作用突能后N元 协良行是世界上唯一第一个口服D1 D2双受体激动剂 是合成的麦角碱 吸收快 1 2h达血浓高峰 持续5 9h 半衰期27h左右 常与L Dopa联合用药 疗效大于 国外对该药剂量较大 应用时应小量用起50 g 片 副作用同 3 泰舒达 Piribedil Trastal 50mg 是缓释片 选择性的刺激黑质纹状体 突触后D2受体及中脑皮层和边缘叶上的D3受体 对PD早期有效 胃肠吸收快 1h达高峰 作用时间长 大部分经
11、肾脏排泄 小部分胆汗排泄 Rondot教授对90PD患者用 泰 治疗 3个月后症状改善30 50 副作用 胃肠不适 恶心 吐 腹胀 可用吗丁啉 少数嗜睡 BP 精神症状 小量用起 常规3片 天 最大5片 天 4 阿朴吗啡 Apomorphine 已知最古老 1951年起使用 特别作用快 持续时间短 对L Dopa药物疗效 肌能力障碍 0n off起效快 持续40 80 2 10mg 天 副作用 恶心 吐 六 单胺氧化酶 抑制剂 单胺氧化酶 抑制剂 MAO 能增加和延长L Dopa的作用 并可治疗PD伴有抑郁症的患者 被认为抗PD的第二次革命 80年代后 许多研究证实内 外源性神经毒素可引起PD
12、 黑质N元线粒体功能障碍 氧化应激反应 铁离子浓度 及MAO 活性随年龄 而 均与PD发病密切相关 1 丙炔苯丙胺 咪多吡 Selegiline Deprenyl 本身丙炔苯丙胺具有轻微的抗PD作用 与L Dopa使用才有效 可提高PD的生存年限 降低患者的致残程度 对僵直发作 震颤 on off 症状波动等都有一定的效果 但峰直通常会恶化 要L Dopa减量 S可与DA受体激动剂使用 效果较好 经研究发现 PD的亚临床期较长 S具有N保护作用 早期诊断与治疗可能是PD治愈的一条途径 5 10mg 天 副作用少见 注意L Dopa量要减少 会引起副作用 七 儿茶酚胺一氧位一甲基转移酶抑制剂 C
13、OMT 1 Tolcapone 托卡朋 Tasmar 答是美 在欧美广泛应用 目前我国临床试用观察 优点 能使L Dopa生物利用度 延长达67 左右 可保持血浓度平稳 效果 缩短off 可与各种药物合用 不产生拮抗作用 200mg口服2h达血浆峰浓度 吸收率60 80 其代谢和排泄途径尚在研究中 PD神经移植治疗和基因治疗 外科 如何治疗病人的精神症状 应该说大多数病人不会有精神症状 一小部分疾病进行性加重 特别是多次中风后 出现血管性痴呆伴有帕金森氏病的病人常出现精神症状 其症状包括失眠 欣快 焦虑 哭泣 妄想等 严重者抑郁 少有自杀倾向 大剂量抗胆碱能药及多巴胺和其受体激动剂可制幻觉 有
14、些顽固性幻觉治疗效果很差 一般减少用药剂量可使症状减轻 对出现精神症状的可应用氯氮平或丙咪嗪等治疗 从小剂量用起 也可使用奋乃静 对严重抑郁者给与抗抑郁治疗 百忧解或塞乐特可缓解症状 有自杀倾向的给与保护 长期美多巴治疗为什么会产生疗效降低 随疾病进展和长期用药可以出现疗效降低 这可能与黑质中的黑质素细胞逐渐减少 多巴胺系统中的多巴托羧酶广泛减少 从而不能把外源性左旋多巴托羧成多巴胺 加上左旋多巴代谢中产生假性神经迭质干忧现象 以及突触后多巴胺受体的超敏现象有关 目前还没有什么手段使帕金森氏病的持续发展得到控制 另外 有些病人不遵照医嘱服药 自行加减药物 和严重的吞咽困难 胃肠溶解和吸收不佳也
15、会造成疗效降低 有报道说 高蛋白饮食也会造成美多巴的疗效减退 因为 左旋多巴是通过氨基酸泵转运的 而蛋白质是由氨基酸组成的 所以高蛋白饮食会影响美多巴的吸收 对此 选用第一 二餐低蛋白饮食 第三餐适量高蛋白饮食 这样 可能影响小些 让药物发挥出更大的效果 金刚烷胺在治疗早期帕金森氏病中的作用是什么 金刚烷胺是最初用作为抗病毒药 能能够预防和治疗A2亚型流感病毒感染 但治疗中意外发现可改善帕金森氏病的症状和体症 该药能促进多巴胺在神经末梢的释放并阻止其再吸收 对疾病起到缓解症状的作用 可作为疾病的早期治疗 并能与抗胆碱能药以复方左旋多巴一起应用 但疗效维持不太久 常用也会产生疗效降低 国外生产的
16、金刚烷胺硫酸盐浸出液 可作为严重帕金森氏病的强化治疗 还能措施昏迷和麻醉后的清醒 以及带状疮疹 病毒感染 合并有神经痛的治疗 副作用 失眠 不安 眩晕恶心 不超过10 左右 少数出现精神症状 有肾功能障碍 癫痫及老年病人禁用 为什么有些病人对左旋多巴治疗无效 帕金森氏病实际上是因锥体外系的黑质纹状体系统多巴胺量减少而发病 当多巴胺量减少到80 左右出现临床症状 720年代初 开始用左旋多巴治疗帕金森氏病 随着时间的推移 发现它的治疗效果很差 主要是 1 脑部毛细血管与身体其他部位的毛细血管不同 脂溶性物质亲脂性容易通过 并吸收到脑部 而对亲水性物质亲水性 则不能通过 多巴胺就属此类 1 左旋多巴的吸收部位主要在小肠 如不用脱羧酶抑制剂 大多数会在肠壁被代谢掉 所以说外周的破坏较大 进入到脑内的左旋多巴量很少 另外 高蛋白质亦会影响到药物的吸收 餐前服药效果比餐后要好 餐前服药可加服吗丁啉等药以减少反应 2 由于左旋多巴用量大 副作用多 如肠胃道不适 恶心呕吐 包括心律失常 血压变化等使许多病人因不能耐受而停药 目前已在大多数国家中左旋多巴以被左旋多巴复方制剂美多巴等所替代 帕金森氏病治
