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1、梁丽娜 休克的监护 我们还能做得更好 临床场景 患者 男性 68岁 因发热 腹泻7天 加重伴心悸 气促入院 既往有COPD史20年 冠心病史15年 查体 神志模糊 面色苍白 BP72 43mmHg P144次 分 R42次 分 转入EICU 诊断 治疗及监护 休克 休克 内容 内容 休克 shock 是机体受到强烈致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌流不足引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 充足的血容量 有效的心搏出量 适宜的周围血管张力 休克的分类 是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征 MODS 或衰竭 MOF 发展的一个连续过程 是一个
2、序贯性事件 现代休克观 内容 休克分期 特点 痉挛 缺血 毛细血管网关闭 前阻力 后阻力 动静短路开放 少灌少流 微循环缺血 微循环收缩期 缺血缺氧期 休克早期的临床表现及机制 扩张 淤血 前阻力 后阻力 血小板聚集 WBC嵌塞 灌而少流 灌 流 微循环扩张期 淤血缺氧期 特点 休克期临床表现及机制 微循环衰竭期 弥散性血管内凝血期 麻痹性扩张 微血栓形成 不灌不流 无灌流 特点 病理生理 微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害 休克的临床表现 一看 烦躁不安 唇苍白 二摸 皮肤潮湿 肢体凉 三测压 血压正常 脉压小 休克 四尿量 ml kg h 及时发现病情变化的线索来判断病情
3、CVP整体循环情况四肢皮肤湿冷心输出量减少脉压差变小外周阻力增加尿量大脑灌注情况神志体表灌注情况皮肤内脏血流灌注情况血压脉搏血容量 内容 休克的诊断 早期发现 不准确 体征及主观症状脉搏细数皮肤湿冷神志改变 晕厥生命体征不稳定紫绀口渴 心慌 头晕 病理生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿氧输送下降 难题 早期发现的标准与诊断标准不同 出血或有效容量丢失的估计 人体总血容量约占体重的10 患者脉搏增快 血压和呼吸正常 失血量约为总血容量的15 患者焦虑不安 脉率 100次 分 呼吸20 30次 分 收缩压下降 脉压减小 尿量尚可 失血量约为15 30 收缩压降至75mmHg 且有精神淡漠和
4、少尿 失血量大于30 40 精神萎靡或昏迷 收缩压降至75mmHg以下或难以测到 无尿 则失血量往往超过40 休克治疗歌诀 休克病理分三期 心源性者最紧急 患者平卧头略低 扩容吸氧是第一 除聚防栓低分子 胶晶液体宜交替 血管舒缩活性剂 用之得当显神奇 纠酸化淤药效显 且能解除心脏抑 激素保护细胞膜 抗毒升压可应激 各型休克辩仔细 重在病因要除去 休克治疗目前的主要措施 1 尽早控制活动性出血2 扩充有效循环血量 改善组织灌流及氧供 3 1 3 阻断机体重要病理过程的发生机制4 器官功能保护 液体复苏 容量动态管理是治疗的基石 液体复苏 液体复苏概念的提出 新的复苏方法限制性 低压 复苏延迟复苏
5、低温复苏 传统的复苏方法积极 正压 复苏即刻复苏正温复苏 正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型 1947 临床大多数创伤休克是非控制性出血休克 对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失 导致血液稀释 引起稀释性凝血功能障碍 组织氧供降低 代谢紊乱等 那么液体复苏到底该怎么实施呢 Text Text Text Text Text 充分复苏or限制复苏 晶体液or胶体液 等渗液or高渗液 即刻复苏or延迟复苏 医生说 如何达到最佳的血流动力学状态呢 最佳中心静脉压 CVP 最佳心输出量 CO 最佳血压 BP 终极目的 最佳灌注 难 稳定的血流动力学是保证组织灌注的
6、前提 内容 作为护士 我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测 PiCCO 氧代谢监测 实验室监测 一般临床监测 意识状态脉搏呼吸体温尿量颈静脉及外周静脉充盈度 休克指数 脉率 收缩压 反应休克程度 正常值为0 5 1 0 1 5 提示有休克 2 0为严重休克 少于25ml h 比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足 当尿量维持在30ml h以上时 则休克已纠正 有创血流动力学监测 MAP的监测 收缩压代表心脏收缩功能 舒张压代表周围血管的阻力 而脉压则标志着周围组织灌注状态 MAP DBp 1 3 SBp DBp CO SVR 70 105mmHg 桡动脉 易于穿刺
7、和管理 首选 其余可选其它动脉如 尺动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉等 有创动脉压监测并发症 有创血流动力学监测 CVP的监测 20cmH2O 提示存在充血性心衰 15cmH2O 提示心功不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 5cmH2O 提示血容量不足 CVP是指右心房和上下腔静脉交界处的压力 是反映心脏前负荷较为准确的指标之一 对补液量及补液速度有重要指导价值 中心静脉穿刺并发症 中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压 PCWP 脉搏指示连续心排血量监测 PiCCO 压力指标 压力 容量 有创血流动力学监测 什么是PiCCO技术 非连续性 连续 Beat By Beat 3次热稀释校准 结合
8、两个技术测得连续心排量计算更准确 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 PiCCO技术连接示意图 PiCCO技术能回答以下问题 心血管状况如何 前负荷如何 扩容治疗会增加心输出量吗 后负荷如何 心脏收缩功能如何 是否会发生或已出现肺水肿 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 系统血管阻力 SVR 压力速率增加 dPmx
9、全心射血分数 GEF 每搏量变异 SVV 血管外肺水 EVLW 特殊监测 SvO2 SvO2是反映组织氧合情况的一项重要指标 但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定 有一定局限性 且费用较高 有研究证实 ScvO2与SvO2有很好的关联 临床上更具可操作性 故可用ScvO2代替SvO2 可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管外露末端采血 采血时应避免空气进入中心静脉 采血完毕用液体及时冲洗管道 以避免血液残留于管壁形成血栓 采集的标本立即送检 特殊监测 PaO2和PaO2 FiO2的监测 心率较前增快而PaO2不变或下降 突然出现HR增快 呼吸急促 CVP 20mmHg而PaO2下降 提示心功能不能耐受 应减慢输液速度 提示有急性左心衰发生 应立即减慢或停止输液并报告医生处理 PaO2在指导液体复苏量和速度上也有重要临床意义 正常人血乳酸浓度为 1 0 0 5 mmol L 特殊监测 乳酸监测 实验室监测 血常规检查 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出血凝血监测 胃肠黏膜PH监测 谢谢 ThanksforYourAttention
