《创伤休克病人的救治课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创伤休克病人的救治课件PPT（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、创伤 休克病人的救治 孝感市第一人民医院麻醉科胡忠诚 创伤 休克病人的病情特点 一入院时不能充分了解病史 如病人有意识障碍 难以完整收集和了解既往史 麻醉史应尽力向家属或护送人员询问严重创伤病人病情危急 对其紧急救治 检查与病史了解应同时进行 二病情紧急 严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救严重出血者 需在抗休克的同时紧急手术严重呼吸道梗阻者 应采取紧急措施 口 鼻咽通气道 喉罩 气管插管 气管切开 解除呼吸道梗阻 三病情严重 严重创伤可导致失血性休克或创伤性休克严重的失血性休克常来不及抢救而死亡创伤性休克的死亡率高达50 如果救治及时可下降到20 以下严重胸部或颅脑创伤病人可因窒息 缺氧而死亡
2、肺通 换气 呕吐物堵塞 四病情复杂 多为复合伤多为饱胃创伤病人多发生于饱胃情况下疼痛 休克 恐惧等可使胃排空时间延长应防止呕吐 误吸发生 创伤 休克病人的病理生理改变 休克是一种由各种病因引起的以组织灌注不足和细胞代谢发生障碍为特征的临床综合征休克的发生和最终结局取决于 致病因素能否及时有效地控制治疗是否及时和恰当重要器官功能受损的严重程度 血容量减少 腹腔实质脏器破裂 血管损伤 四肢或骨盆骨折都可引起大量失血 失血量 全身血量20 时 导致失血性休克早期 代偿期 交感 肾上腺系统兴奋 HR增快 血压下降不明显休克进展 失代偿期 组织缺血缺氧 血压下降 意识障碍 尿少 微循环变化 1 微循环收
3、缩期 早期 缺血缺氧期 BP 心血管中枢及交感肾上腺系统兴奋 HR CO 代偿 2 微循环扩张期 期 淤血缺氧期 组织灌注不足 缺血缺氧 pH 微A 毛细血管前括约肌舒张 而小静脉仍收缩 微循环淤血 BP 3 微循环衰竭期 休克 期 内皮系统损害 激活凝血系统 微血栓形成 C内溶酶体破裂 C自溶 器官功能不全或衰竭 体液代谢变化 醛固酮分泌 体液潴留胰高血糖素分泌 Insulin分泌 促肾上腺皮质激素 血糖 无氧代谢 丙酮酸 乳酸 代谢性酸中毒 蛋白质分解 血BUN 肌酐 尿酸 细胞Na泵功能失调 Na 进入C内 C肿胀 死亡其他 激肽 心肌抑制因子 内啡肽 细胞因子等 内脏器官功能继发性损害
4、 肺 休克肺 肺间质水肿 肺泡水肿 肺透明膜形成 氧弥散受损 肺不张 通气 灌流比例失调 低氧血症肾脏 肾功衰脑 脑缺血缺氧导致脑水肿 脑疝形成 内脏器官功能继发性损害 心脏代偿期心功能不受影响 休克抑制期CO BP 心肌缺血缺氧 代酸 DIC 心功能不全肝及胃肠道肝小叶中心坏死 肝解毒及代谢功能不全 肝功能衰竭 临床表现 休克 期 代偿期 精神紧张 烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细弱 HR增快 BP正常或稍高 尿量正常或减少休克 期 淤血缺氧期 上述症状加重 进行性BP下降 少尿或无尿休克 期 微循环衰竭期 神志不清 昏迷 BP测不出 呼吸困难 PaO2 60mmHg 器官功能衰竭 休克
5、监测 一般监测精神状态 神志淡漠或烦躁 头晕 体位性晕厥提示循环血量不足肢体温度 色泽BPPulseRate PR UrineOutput 如尿量 25ml h 比重 表示血容量不足 特殊监测 CVP 正常值4 12cmH2OCVP15cmH2O 心功能不全 CVP 20cmH2O 充血性心衰 PCWP 肺动脉楔压 肺毛细血管楔压 左房充盈压 反应左房功能正常值12 18mmHg CO 心输出量 CO 每搏量 HRCI 心脏指素 CI CO BSA 3 2L min M2 SpO2 血气分析 PaO2 75 100mmHg 45 休克晚期PH 7 35 7 45A Ado2 100mmHg提示
6、肺内分流增加 肺泡 动脉氧分压差 生理死腔 潮气量 正常值0 3动脉血乳酸测定 1 2mmol L 死亡率 术前准备 术前迅速诊断 评估 简单准备全身情况评估 病史 伤情 重要器官创伤 既往史意识水平评估 休克可有表情淡漠 反应迟缓 意识障碍常为颅脑损伤所致失血量评估 血液常规检查 Hct Hb 结合HR BP 尿量和神志综合评估 麻醉手术快通道 建立生命通道 刻不容缓 静脉通道18G 人工气道 排尿通道 选择麻醉药物 避重就轻 浅诱导 浅维持 减少血压下降幅度 依托咪酯 罗库溴铵 氯胺酮 建议手术程序 先急后缓 气道 止血 减颅压 其他 全身麻醉 改善氧供需平衡 准确监测 便于输液 补充血容
7、量 扩容是治疗休克的根本措施扩容时不仅要补充已丧失的血容量 还要补充扩大的毛细血管床补液 晶 胶补液量 在CVPorPCWP监测指导下CVP低 BP低 血容量不足 CVP低 BP正常 轻度血容量不足 CVP高 BP低 心功能不全 晶体液 特点 扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短 大量晶体易导致水肿 包括脑水肿 肺水肿 肠道水肿 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode FrankelHL JTrauma 1996 Normal Ringer
8、sLactate MajorEdema 大量输注晶体溶液易出现的问题 血管内滞留时间短 时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿 常用晶体液 生理盐水 Na CI pH 林格氏液 复方氯化钠 CI pH Ca 乳酸林格氏液 乳酸 醋酸林格氏液 勃脉力A 高渗盐水 3 5 7 5 勃脉力A Plasma lyteA 醋酸林格液pH7 4接近生理的Na Cl 比值抗酸缓冲好电解质组成与细胞外液相似等渗溶液不含乳酸盐 勃脉力A Plasma lyteA 电解质组成与细胞外液相似 近似生理浓度的镁离子钾离子浓度为5mmol L 符合生理浓度钠离子浓度比生理盐水少10
9、 不含钙离子 与血液相容 与药物相容性高 高渗性晶体液 7 5 盐水 小容量复苏在ECF C外液 中产生高渗透压 从而造成ICF及组织间的水向血管内移动高渗透压扩张内脏和肾组织血管床 引起RBC收缩和血管内皮细胞水肿 有助于组织氧合 降低ICP 预防脑 肺水肿 既可作为容量扩张剂 也具有整体和局部心血管作用 据研究可激活补体系统和免疫球蛋白与胶体液联合应用成人200ml 次 20 30min可重复一次 典型病例 病例一 19987 肖某某 女 19岁 车祸 左侧血气胸 脾破裂 左股骨骨折 级脑外伤浅昏迷 入院BP80 30 hg HR134次 分 失血约3000ml 手术历时2 5h 输明胶1
10、000ml 林格3000ml 全血2000ml 术后第三天死亡 病例二 199910 杨少清 男 32岁 车祸 骨盆骨折 双股骨骨折 尿道断裂 直肠脱出 入院BP测不出 HR137次 分 估计失血3500ml 输5 5 盐水200ml 30min后再200ml 明胶1000ml 林格3000ml 全血2000ml手术历时3 5h 术后存活 胶体液溶质分子 1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体 天然胶体 血浆 白蛋白 人工胶体 补充血容量 增加组织灌注 抢救病人术中血液稀释 减少异体输血降低凝血功能 防止血栓形成提高胶体渗透压 理想胶体扩容剂的条件 快速补充血容量 增加组织灌注足够的血管内停
11、留时间对凝血功能无明显影响改善氧供和器官功能在体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性 不传染疾病 理想的血浆代用品 Efficacy Safety Cost efficacy Unique E效力S安全性C效价比U独特性 明胶类 动物骨胶 皮胶化学合成扩容时间短过敏反应高传染病隐患对凝血功能和肾损害相对较小美国1978年停用琥珀酰明胶 聚明胶肽 右旋糖酐 多分散糖聚合物可明显减少vWF 血管性血友病因子 损害血小板功能促进纤溶凝血功能紊乱过敏反应高 严重低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 合适的分子量和取代级 淀粉每个D 葡萄糖单元上的活性羟基被取代的物质的量 维持容量的时间长 随分子量增加而延长 但
12、并不是好事过敏反应低对凝血 肾功能影响小706 贺斯 海斯 万汶 霍姆 高晶胶液 原料为土豆 玉米 代血浆发展历史 分类年代生产商早期明胶1915早期右旋糖苷1945血定安 Gelofusine 1965B Braun706代血浆1970血代 Haemaccel 1972HoechstPlasmasteril HES450 0 7 1978Fresenius贺斯 HAES steril 1982FreseniusHemohes 贺斯仿制品 1995B Braun AbbottVoluven 万汶HES130 0 4 2000Fresenius 血浆代用品 羟乙基淀粉 20世纪70年代问世 高分
13、子量高取代级 Plasmasteril 1974 贺斯10 HAES steril 1980贺斯6 HAES steril 1984贺斯3 HAES steril 1988合适的分子量 低取代度 706代血浆贺斯 分子量2万20万取代级0 910 5浓度6 6 10 效能60 103 145 时效2小时3 4小时凝血抑制血液稀释消除20天3 4小时剂量1000ml33ml Kg 706代血浆与羟乙基淀粉的比较 羟乙基淀粉创新性的发展 万汶 万汶 voluven 6 羟乙基淀粉130 0 4 比羟乙基淀粉200 0 5 6 贺斯 具有更有利的药理特性和安全性稳定可靠的容量效应血浆中无蓄积 适宜的
14、分子量和低取代级保证经肾脏不断清除 相对于高取代级的淀粉 减少组织蓄积相对于高取代级的淀粉 增加体内清除 万汶更加突出的优势 良好的扩容作用 程度和持续时间 更好的改善组织氧供万汶有效的改善毛细血管渗漏可加大剂量 50ml kg 可长期使用对凝血功能的影响最小经肾脏排泄完全可用于儿童 接受腹部大手术病人使用万汶后炎症反应降低 Lang等 2003 从基线至术后第2天血清炎性标志物 IL 白介素 浓度变化 严重颅脑创伤患者使用万汶的益处NeffTAetal AnesthAnalg 2003 96 5 1453 9 万汶组ICP增高的患者比例小 时间短 不同HES对凝血的影响不同 HES450 0
15、 7HES200 0 6HES70 0 5HES200 0 5HES130 0 4 CombineddatafromHaisch2001 Boldt2000 Entholzner2000 Treib1997 G Huet2000 Langeron2001 最大 最小 万汶对凝血功能的影响最小 万汶的治疗作用 人体白蛋白 含量 4 5 5 0g kg 可交换量1 3在血管内白蛋白常用于治疗低蛋白血症 但多项临床研究发现白蛋白应用不会改善发病率和死亡率英国30项1419例低血容量 烧伤 低蛋白血症患者对比应用晶体液或白蛋白 发现白蛋白疗效并不比晶体液好 且具有额外的危险 全血和血液成分输注 美国麻
16、醉医师协会 ASA 成份输血指南 手术麻醉病人的输血指征 全血 估计失血量超过自身血容量的25 浓缩红细胞 RBCs Hb 6g dl时 应考虑输入RBCs Hb6 10g dl时 酌情处理 血小板 用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时 血小板计数 50 109 L 应考虑输入 血小板计数50 100 109 L之间时 临床酌情处理 新鲜冰冻血浆 FFP 用与围术期因失血造成凝血因子缺乏的病人 临床PT PTT 正常1 5倍或伴有因凝血因子缺乏引起的出血倾向者 成分输血的优点 血液成分的活性高 缺什么补什么 治疗效果好 副作用少 节约用血 成分血的稳定性好 便于储存和运输 2007ASA液体复苏新概念 止血复苏概念的发展治疗过程中正常血容量和组织灌注的完全恢复保护和支持凝血功能止血复苏包括 容许性低血压早期输血早期输注血浆和血小板使用特殊抗凝剂 容许性低血压 对无脑外伤的出血患者实施容许性低血压正成为实践标准很多未控制出血性休克的动物模型显示 在活动性出血期间行液体治疗时以低血压 MAP60 70mmHg 作为目标比追求正常血压预后更好容许性低血压有助于体内凝血 避免过度输注晶体 既可
