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1、急危重症监护 第一节概述 一 急危重症监护的概念 对象 各种急危重症患者包括 急性危重病 慢性病急性加重或病情恶化 内容 各种监护手段和方法对生命和器官功能进行适时监测目的 及时评估病情 提供生命和器官功能支持治疗 二 危重病监护单元 intensivecareunit ICU 概念 受医疗条件和设备限制集中人力和设备组成危重病监护单元 ICU 以便集中危重病人实施监护和治疗分类 综合ICU 专业ICUCCU SICU PICU 急诊的危重病监护急诊病人的病情需要综合ICU的局限性不能及时入院的危重患者特点以设备齐全的抢救分区实现单个床位的完善的监护与救治功能 抢救性重症监护单位 急诊抢救室的
2、监护病床 普通抢救区 二 急诊重症监护单元 现状 国内无统一标准和规范 医护人员缺乏相关培训 医疗设备有待完善 作用有限结构设计设施 监护 治疗功能急症的救治 不能马上入院的危重患者 抢救和部分专科救治 人员 常用检测指标 心率 血压 中心静脉压 CVP 肺动脉压 PAP 肺动脉楔压 PAWP 尿量肢体温度等测量方法分类 无创性监测 有创性监测 一 心电监护 连续性无创监测心电图 监护仪器 心电监护仪患者体位 卧位或半卧位监护内容 多导联心电图波形变化 心率 节律变化 心电图各段波形形态床旁心电图 第二节循环系统功能监护 血流动力学监护 目的 评估病人的器官灌注情况 临床医生通过各血流动力学指
3、标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态 1 动脉血压 AP 意义 常用平均动脉压间接反映灌注压 足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件 与器官血流呈正相关收缩压的正常值为90 140mmHg 舒张压为60 90mmHg 计算公式 平均动脉压 1 3收缩压 2 3舒张压临床治疗目标 平均动脉压 65mmHg 危重症患者 血管活性调控障碍 血流灌注更直接与动脉血压相关 平均动脉压维持在较高水平 75 85mmHg 可能更有利 血流动力学监护 1 无创血压监测 监测方法 手动法 听诊法 最常用 超声多普勒法 新生儿自动无创动脉血压测定 广泛应用于急诊室或重症监护病房 采用示波测量法的袖带式无创血压监
4、测仪 最常用无创性桡动脉血压波形分析法 1 动脉血压 AP 局限 易受外界因素的影响 袖带宽度 病人活动 病人血压过高或过低 心律失常优势 较手动法准确无创性桡动脉血压波形分析法 能够连续性的监测病人的动脉血压 1 动脉血压 AP 2 有创血压监测 动脉内导管监测 动脉穿刺置管的适应证 血流动力学不稳定 如血压过高或过低 收缩压 250mmHg或 80mmHg时 时 有创血压监测的准确性大大高于无创监测 由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时 在休克前期 动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时 需要频繁进行动脉采血时 当病人不适于无创监测时 比如上臂存
5、在解剖学异常或过度肥胖的病人 1 动脉血压 AP 监护仪器 心电监护仪并发症 血管损伤 相关血管并发症和感染并发症 穿刺部位 桡动脉 最常见 股动脉 肱动脉靠近中心的血管波形较平滑 靠近远端的血管波形较高尖 桡动脉 足背动脉 1 动脉血压 AP 中心静脉压 CVP 意义 中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力 是右室前负荷和右心功能状态的指标 同时监测血压值或心输出量 对两者共同分析和判断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因 2 中心静脉压 CVP 正常值 2 6mmHg 最重要的作用 评估有效循环容量容量负荷试验 在30分钟内输入一定量的晶体或胶体液 通过动脉血压 尿量 中心
6、静脉压 肺动脉楔压等评估病人对液体的反应性和耐受性 影响因素 心脏舒张功能 心室顺应性 胸内压 心脏瓣膜病等 2 中心静脉压 CVP 监测方法 中心静脉置管适应证 a 需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量b 用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道 最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉 导管尖端应置于上腔静脉与右心房交界处 并发症 中心静脉穿刺的并发症包括心律失常 气胸 空气栓塞 动脉损伤和感染等 2 中心静脉压 CVP 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 意义 肺动脉楔压能够反映左房压 是反映左室前负荷和左室功能的指标 用于评估左室功能状态估计肺循环容量 指导液体复苏影响因
7、素 心脏和血管顺应性 胸内压 心脏瓣膜情况 心室间相互作用等 直接通过肺动脉楔压 中心静脉压估计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确 结合其他指标和信息 容量负荷试验 心输出量是反应心脏功能的直接指标 心输出量 体表面积 心脏指数心输出量与每搏输出量和心率直接相关 每搏输出量同时受心脏前负荷 心肌收缩功能等的影响 结合中心血管压力等综合分析 对于低血压 休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义肺动脉压 PAP 是反映肺循环压力的参数 根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力 肺动脉压的监测在肺动脉高压患者的监护和病情评估中具有重要意义 肺动脉高压 肺栓塞 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 测定
8、方法 肺动脉导管适应证 血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人 用于采集混合静脉血或其他用途 临床常见 心肌梗死 心力衰竭 心血管手术 肺栓塞 呼吸衰竭 严重创伤 灼伤 各种类型休克 嗜铬细胞瘤等 并发症 心律失常 肺动脉破裂 肺梗死 感染 导管打结和球囊破裂 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 导管 漂浮球囊的导管 常用Swan Ganz导管 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 穿刺部位 经右颈内静脉穿刺插管 漂浮导管在送入过程中依次通过右心房 右心室 肺动脉直至嵌顿肺动脉插管测定心输出量 采用热稀释法 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 其他用于液体反应性评估的重要指标 监测指标 4
9、 胸腔内血容量 ITBVI 和全心舒张末期容积 GEDV 5 机械通气时的收缩压变异 SPV 脉压变异 PPV 和每搏输出量变异 SVV 意义 ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成ITBVI和GEDV能直接的反映心脏的前负荷和充盈情况 从而反映循环血量SPV PPV SVV 随着机械通气吸气相和呼气相的交替引起胸腔内压的周期性变化 导致动脉血压也发生相应的周期性变化这种变化在血容量不足时更为显著 而快速扩容可使其减少 反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性 通常当呼吸变异较大时 液体反应性较好 补液治疗具有良好的效果 压力负荷指标对于估计液体反应性和作为输液治疗目标存在很大的局限性 I
10、TBVI GEDV等指标能更好的评估输液反应性并指导临床补液 6 脉搏指示连续心排血量监测监护技术 监测方法 PiCCO pulse indicatedcontinuouscardiacoutput 监护技术 重症监护病房中测定胸腔内血容量 全心舒张末期容积 动脉血压的呼吸变异 每搏输出量变异等参数的常用方法仪器 PiCCO监护仪功能包括 测定心输出量 热稀释法 测定胸腔内血容量 经肺热稀释法 全心舒张末期容积等 通过脉搏轮廓分析测定每搏输出量变异 其他 连续心输出量监测 PCCO 测定每搏输出量 SV 血管外肺水 EVLW 等 6 脉搏指示连续心排血量监测监护技术 优势与局限性 优势 创伤较
11、小 同时测定多种反映心功能和循环容量的指标局限性 不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压 超声心动图检查 意义 判断心室收缩与舒张功能 心脏瓣膜功能异常的判断 心包填塞 主动脉夹层及肺栓塞等的诊断 液体反应性的评估监测方法 二维超声和彩色多普勒超声 胸心脏超声和经食道心脏超声多普勒心肌组织成像 DTI 三维超声心动图 7 超声心动图 7 超声心动图 优势与局限性 优势 能够直接观察心脏收缩情况 瓣膜功能情况等局限性 但不便于用作实时监测便携式超声在急诊的应用 其他血流动力学监测方法与设备 被动抬腿实验 胸腔阻抗法循环监测 Vigileo FloTrac监护系统 LiDCO监护仪等 各种监护方法的临床
12、运用 临床医生应当根据病人病情 工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当的监护方法 开发创伤更小 更能准确评估患者的灌注情况并指导临床治疗 操作更简便甚至成本更低的监护方式 报警设置 在重症监护中 报警设置是一项重要环节 适当的报警参数设置的意义 减少错误报警并及时提示病情变化急诊室中的运用 目前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛运用 急诊室相对有限 三 尿量 意义 单位时间内的尿量 评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志 尿量 30ml h 提示器官灌注不良 血容量不足或心功能不全 尿量极少或无尿 提示血压 60mmHg 肾动脉极度痉挛 尿量 四 肢体温度 意义 肢体的温度和色
13、泽反映末梢灌注情况四肢温暖 甲床和口唇红润 器官灌注良好 四肢冰凉 皮肤苍白 器官灌注较差 肢体温度 第三节呼吸功能监护 监测指标 主要包括 临床症状 体征 血气分析肺功能监测和影像学等 一 呼吸频率和深度 意义 肺通气功能的重要参数 用于判断肺通气 肺舒张以及气道分泌物的情况评估方法 视 触 叩 听 一 呼吸频率和深度 二 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 意义 反映氧合功能的重要指标 重症监护病房和急诊室的基本监护方法 在急诊室中有着广泛应用 由于受到氧解离曲线的影响 当SpO2 70 时 SpO2与PaO2具有很好的相关性 但当SpO2 90 94 时 SpO2对PaO2的变化相对不敏感 S
14、pO2不能很好的反映高氧血症 二 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 适应证 广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人 哮喘 心衰 COPD等 意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人 手术或纤支镜医疗中 监护方法 各种监护仪器 光化学法 无创持续监测影响因素 受到多种因素的影响 包括灌注情况 剧烈的血管收缩 严重贫血 活动 指甲油等影响信号传导的因素 血红蛋白异常等 碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症 显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性 优势 无创 操作简便 能够持续监测 减少动脉血气分析的次数 四 血气分析 意义 监测呼吸功能的重要手段 目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法 判断酸碱平衡
15、类型 指导治疗以及判断预后动脉学期分析 最常用 静脉血气分析 三 血气分析 动脉血氧分压 PaO2 通常指在海平面平静呼吸空气的情况下变化及意义 降低 通气功能障碍 肺部气体弥散功能障碍 通气血流比例异常及肺内分流等 升高 主要见于氧疗患者或过度通气患者 PaO2与吸入氧浓度密切相关 1 动脉血氧分压 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关 主要受肺泡通气量的影响 并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断变化及意义 升高 通气功能不足 提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿 根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型 II型呼吸衰竭 PaCO2 50mmHg
16、 存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功能障碍 降低 通气过度 提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿 3 动脉血氧饱和度 受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响 受PaO2 血红蛋白与氧的亲和力的影响 受PaCO2和HCO3 浓度的影响用于判断酸碱失衡变化及意义 超出正常范围 失代偿性酸碱失衡 处于正常范围内 无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒 4 动脉血pH 5 实际碳酸氢盐 AB 标准碳酸氢盐 SB 缓冲碱 BB 碱剩余 BE 阴离子间隙 AG 反映血中HCO3 水平的指标 SB是指在标准条件下测得的血中的HCO3 水平 不受呼吸因素的影响 是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标 BB BE都是在标准条件下测得 与SB具有相似的临床意义AG是判断酸碱失衡的重要指标AG升高 AG 16mmol L AG增高型代谢性酸中毒及相关病因 可能被临床医生忽略 静脉血气分析 采用混合静脉血指标及意义静脉血氧分压和二氧化碳分压 反映氧输送功能和氧耗持续血气分析 经皮血气监测等 其他 6 静脉血气分析 血气分析的基本步骤 第一步 根据pH值判断及有无酸碱失衡及严重程度 机体的代偿
