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1、创伤病人病情评估和紧急处理 福永人民医院麻醉科吕波 据统计 目前在世界范围内创伤已成为年轻人 14 44岁 死亡和伤残的首要原因 在总死亡的病例中占第三位 在美国每年有145 000人死于创伤 由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人创伤病人特点一 病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救二 病情严重严重损伤均伴失血和失液休克三 病情复杂严重创伤多为复合伤四 剧痛创伤后常伴有剧痛五 饱胃创伤病人多非空腹 因此防止呕吐误吸极为重要 一 获取病史二 创伤患者气道管理三 创伤后大量失血患者的容量管理四 特殊部位创伤的管理注意事项 一 获取病史 询问事故经过 明确创伤方式 钝性伤 穿透伤 了解简单病
2、史 过敏 服药 医疗 手术 掌握诊治流程 ABCDE 优先的创伤治疗 处理流程ABCDE气道 airway 呼吸 breathing 循环 circulation 功能障碍 disaBility 暴露 exposure 优先的创伤治疗 判断气道是否通畅 并采取措施保证其通畅 包括气管插管 与此同时注意保护颈椎 判断呼吸是否规则 是否存在直接威胁生命的胸部损伤 吸氧 面罩加压给氧判断循环是否稳定 控制活动性出血 进行液体复苏 同时监测包括在内的生化指标判断患者是否有活动受限 快速评估神经系统功能身体暴露 去除衣物 控制环境因素 预防低体温 因为低体温显著增加并发症的发生率 二 创伤患者急诊手术气
3、道管理 假设所有创伤患者都存在颈椎损伤 饱胃和低血容量助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上 手法固定颈椎成一条直线 这样可减少插管时的颈部活动度 颈部不能使用牵引装置 气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术 适用于 严重颌面部 咽喉部 颈部损伤 需行紧急气管插管 气道梗阻通气不足严重低氧血症GCS 8心跳骤停严重失血性休克 创伤患者气道阻塞或通气不足原因 气道阻塞面部 下颌或颈部的直接损伤鼻咽部 鼻窦 口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当 误入食道 通气不足继发于颅脑创伤 休克 中毒 低温或镇静过量气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤肺挫伤误
4、吸颈椎损伤继发于烟雾 毒气吸入的支气管痉挛等 创伤患者困难气道处理流程 建立气道失败 呼叫帮助 气囊面罩通气能否维持SpO2 90 环甲膜切开 否则 准备过程中可尝试LAM或Combi 考虑 纤支镜 插管喉罩 光棒 声门上气道装置等 时间是否允许 是否成功 是否插入带气囊的气管内导管 否则 是 是 插管后的调整 安排最后的气道处理 是 否则 处置不当 气道管理学第2版原著CARINA HAGBERG 人民卫生出版社 三 创伤后大量失血患者容量管理 明确出血部位 早期阶段如考虑存在活动性出血 应主要关注以下五个部位 即胸部 腹部 腹膜后 长骨 骨盆 以及体表开放性伤口 单侧闭合性损伤和失血量 评
5、估失血严重程度 根据生命体征 失血性休克的分级 美国外科协会 评估失血严重程度 根据HCT Hb 轻度 血红蛋白低限 91克 升 症状轻微 中度 血红蛋白90克 升 61克 升 体力劳动后心慌气短 重度 血红蛋白60克 升 31克 升 休息时已感心慌气短 极度 血红蛋白 30克 升 输血指征1血红蛋白 100g L的患者围手术期不需要输红细胞2血红蛋白 70g L 尤其是在急性失血时 3血红蛋白在70 100g L之间 是否输入红细胞取决于 患者心肺功能代偿 有无代谢率增高 有无进行性出血 评估失血严重程度 根据Lac BD 血乳酸正常值2 0mmol L以下剩余碱正常值 3 GCS昏迷评分
6、Glasgowcomascale GCS 睁眼 E 语言 V 运动 M 4自动睁眼5回答切题6能按吩咐动3呼唤睁眼4言语不妥5对刺痛能定2刺痛睁眼3答非所问4对刺痛能1不睁眼2只能发音3刺痛肢体屈曲1不能言语2刺痛肢体过伸1不能运动 无反应 正常者为满分即15分 轻度 13 15分 中度 9 12分 重度 3 8分 积分 8者多显示脑损害严重 常定为昏迷 其预后不良 创伤评分 TS traumascote TS 美国外科协会推荐 呼吸 A 呼吸幅度 B 收缩压 C 毛细血管充盈 D GCS总分 E 等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10 244正常1 904正常214 15525 353
7、浅或困难070 903迟缓111 134 35250 692无08 103 101 5015 7200003 41注 GCS总分为GlasgomrComaScale评分 依据呼吸 循环 中枢神经以及毛细血管充盈状况 意识状态等5项生理检测指标 应用数字分级方法来评价伤员的生理状态 创伤评分为5项积分相加 即A B C D E积分的总和 总分为1 16分 生理状态正常者为16分分值愈少 伤情愈严重1 3分 生理紊乱大 死亡率高达96 4 13分 生理紊乱显著 失治易于死亡 而治疗可能存活 抢救价值很大 14 16分 生理紊乱小 存活率高达96 做好大量输血的准备工作 建立静脉通路 至少建立两条大
8、孔径静脉通路 外周静脉颈内锁骨下或股静脉大隐或肘前静脉剖开骨内滴注 小儿 腹部创伤和大静脉破裂可能者 应在膈以上建立疑有上腔静脉梗阻或破裂者 应在膈以下建立 1 no no no 做好大量输血的准备工作 保温 提高室内温度 覆盖 加温湿化器 液体提前预热 快速输液加温器 温毯 早期液体复苏的目标 维持收缩压于80 100mmHg之间维持血细胞比容于25 30 之间维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围维持血小板计数 5万维持血浆钙离子在正常范围维持中心温度 35 维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加 BD负值增加防止酸中毒加重 PH值不低于7 15一般不急需处理 限制性输液策略 早期 患者
9、仍存在活动性出血 大量的实验室资料表明 限制性使用液体对活动性出血的动物有益 早期复苏期间积极补液的风险升高血压 出血增多 降低了红细胞比容 对氧运输不利 降低凝血因子浓度 对自身止血不利 增加了输液量 加重组织细胞水肿 电解质平衡紊乱 直接免疫抑制 过早的再灌注 限制性输液的研究 1994年由backill和同事发表的研究 该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组 即标准常规治疗组 在院前救治期间输入2L晶体液 和延迟复苏组 到达手术室前不输液 该项条件控制严格的研究为期37个月 最终选入598例患者 从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟 至到达手术室的平均时间为50分钟 限
10、制输液组在此期间平均输入液体约为800ml 立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml 尽管在整个研究期间存在一些差别 但两组患者到达手术室时的血压相似 作者因此认为 未复苏组患者发挥了自止血作用 整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组 但无统计学差异 延迟复苏组痊愈出院率明显改善 并高于立即复苏组 70 对62 P 0 04 洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果 复苏液体的选择 等渗晶体溶液生理盐水 乳酸林格氏液 复方电解质注射液平衡盐溶液有较多优点 在失血性休克暂无血源时尤为适用 实践证明 每失血1ml可输入3ml平衡盐溶
11、液补偿 大多数病人对此治疗都有效 效果不明显者说明应输全血 因晶体液不能较长时间停留在血管内 输入后30 60min80 流入组织间隙 如大剂量使用晶体液 将引起低蛋白血症 间质性水肿 从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症 因此不能用平衡盐溶液完全代替全血 出血量超过20 者 应同时输全血或红细胞 使血细胞压积恢复到30 或更高 高渗盐水 HS 7 5 的盐水HS可使液体从组织间隙转移到血管内 从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失 具有强力提高血管内容量的能力 可以快速恢复患者血压 但作用持续时间较短 可以与胶体液一起使用 高渗盐水可能比较适合脑外伤患者 人工胶体胶体液通常按失
12、血量等量输注 胶体液初始分布容量等于相应血浆量 人工胶体目前可分三种 明胶 右旋糖酐和羟乙基淀粉 明胶 分子量几万到十几万半衰期较短 有渗透性利尿作用 对凝血及交叉配血无影响 临床应用无明显的剂量限制 适用于短期扩容使用 一般为琥珀酰明胶分子量4万道尔顿 右旋糖酐 右旋糖酐70分子量约7万 右旋糖酐40分子量约4万第二代人造胶体 它具有扩容维持时间长 改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点 曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液 临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐 由于其对凝血功能有较大的影响 以及可能引起过敏反应等 临床应用受到很大的限制 临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖
13、酐1g kg 低分子右旋糖酐1 1 5g kg 羟乙基淀粉 分子量在10kd到2000kd之间临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉 它能维持较长时间的容量效应 对凝血和免疫系统的影响轻 用量无特殊限制 一般不超过33ml kg目前通常使用 羟乙基淀粉130 0 4氯化钠注射液 分子量大约为160kd 血液制品 全血 浓缩红细胞 红细胞悬液 血浆 出血性休克复苏 凝血功能障碍是使用适应症 出血达容量40 以上要考虑使用 使用量一般10 15ml kg 出血达到血容量的100 应和红细胞1 1的输入 冷沉淀包含 因子 VWF 血管假性血友病因子 纤维蛋白原 因子 纤维连接蛋白 使用适应症
14、1纤维蛋白原浓度 0 8 1g L 一个单位冷沉淀约含250ml纤维蛋白原 浓缩血小板浓度低于50 109 L考虑输血小板 白蛋白分子量在几万到几十万之间 后期复苏的目标 维持收缩压 100mmHg维持血细胞比容在输血阈值以上使凝血功能恢复正常保持电解质平衡维持正常体温恢复正常尿量通过无创或者有创措施是心排量达到最大纠正全身性酸中毒确保乳酸水平降至正常范围 四 特殊部位创伤的管理注意事项 颅脑损伤 LevelIEvidence ICP正常时避免长期持续PaCO2 25mmHg糖皮质激素不能改善预后 也不能降低ICP LevelIIEvidence 避免并纠正早期SBP 90mmHg 防治脑继发
15、性损伤避免并纠正SpO2 90 或PaO2 60mmHg重型颅脑损伤病人最初24h 避免PaCO2 35mmHg甘露醇0 25 1g kg可有效控制ICP 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压 GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24 S May2007 颅脑损伤 颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管快速诱导插管时避免ICP升高 利多卡因1 5mg kg避免应用氯胺酮scoline不是禁忌 Notes Tips 脊髓损伤 搬动患者和气管插管时注意保护脊椎插管时颈托 在并不能确保颈
16、椎制动急性高位损伤 可发生脊髓休克伤及C3 C5 可致呼吸暂停伤及T1 T4 可致心动过缓Scoline 伤后48h可致致命性高钾血症 Notes Tips 颌面部创伤 上颌骨骨折 常合并颅内出血 脑挫裂伤 颈椎损伤相对禁止经鼻插管和放置鼻胃管 下颌骨骨折 下颌运动受限 舌下血肿 舌后坠 牙齿松动 脱落如鼻未严重受损 建议清醒经鼻插管 严重时需行环甲膜切开或气管造口术 颈部创伤 气道损伤食管损伤颈椎损伤大血管损伤可伴随胸部损伤 梗阻 皮下气肿 咯血 低氧常需在纤支镜引导下插管 血肿 压迫气道需在下肢建立静脉通路 皮下气肿 压迫气道 3区 2区 1区 胸部创伤 肋骨骨折 第1肋 可伴臂丛 主动脉损伤7 10肋 常伴肝 脾破裂连枷胸 多伴肺挫伤 血 气胸 Notes Tips 胸部创伤 气胸 血胸 Notes Tips 避免在创伤侧建立中心V 尤锁骨下 通路先行胸腔闭式引流再行全麻诱导血胸先行液体复苏再行闭式引流气胸避免应用笑气 胸部创伤 心脏损伤 心肌挫伤 ECG示心律失常 ST T改变 心肌酶升高可按心肌缺血处理可能需要正性肌力药 心包填塞 颈静脉怒张 低血压 心音低钝 奇脉避免体位剧
