第19章 抗高血压药的临床应用

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1、第十九章抗高血压药的临床应用 2020 5 13 安医大 2 高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 高血压诊断标准 世界卫生组织建议 成人血压超过140 90mmHg 第1节概述 2020 5 13 安医大 3 高血压分类 原发性高血压 约占90 病因因虽未明 主要是在各种因素影响下 血压调节功能失调所致 继发性高血压 约占5 10 其血压的升高是某些疾病的一种表现 如继发于肾动脉狭窄 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 妊娠 或因药物所致等 2020 5 13 安医大 4 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病据全国卫生部门统计资料显示 我国现有高血压病患者已超

2、过 亿人 每年新增 万人以上 现有脑卒中患者 余万 每年新发病 万人 死亡 万人 其中 的人有高血压病史 冠心病患者约有 万 有高血压病史 流行病学调查 2020 5 13 安医大 5 15岁以上人群高血压患病率约为14 比三十年前增加了一倍 心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势 30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜 以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压 每 个人只有 人服用控制高血压药物 每 个人中只有不到 个人把血压控制在正常范围内 2020 5 13 安医大 6 英国皇家医学院一位院士在一份报告中说 目前全世界大约有 的高血压病人没有诊断出来 已经被确诊的高血压患者中有半数未接

3、受治疗 而在接受治疗者中 血压真正得到有效控制的也仅占半数 我国更低 高血压的控制率还不足 2020 5 13 安医大 7 流行病学研究已经证明 造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式 已经明确心血管病的主要危险因素包括 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺少运动以及精神压力 1998年 卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识 动员全社会都来参与高血压预防和控制工作 普及高血压防治知识 决定将每年的 月 日定为 全国高血压日 2020 5 13 安医大 8 危害 高血压持续进展 心脏后负荷增加 引起心肌肥厚与心力衰竭 同时引起小

4、动脉内皮损伤 内膜肥厚 管腔变窄 使血压进一步升高 累及脑 心 肾等主要器官 最终可导致冠心病 心功不全 肾功不全和脑卒中 高血压的治疗 控制体重 低盐饮食 禁烟 限酒 运动锻炼 抗高血压药物治疗 2020 5 13 安医大 9 一 正常血压的形成和影响血压的因素形成血压的条件 循环系统平均充盈压 其大小与血量和血容量有关 心脏射血 心室收缩时所释放的能量 一部分用于推动血液流动 是血液的动能 另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能 外周阻力 指小动脉和微动脉对血流的阻力 血压 输出量x总外周阻力 高血压形成与调节机制 2020 5 13 安医大 10 生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出

5、量 心率 外周阻力 2020 5 13 安医大 11 动脉血压的调节血压的神经调节 1 压力感受性反射 2 化学感受性反射 主动脉体和颈动脉体存在化学感受器 对血中氧 二氧化碳 氢离子等浓度敏感 3 中枢缺血反应 2020 5 13 安医大 12 血压的体液调节 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 2 精氨酸加压素 3 内皮衍生性舒张因子 4 内皮素 5 缓激酞和血管舒张素 6 心钠素肾素对血压的调节 2020 5 13 安医大 13 一 抗高血压药分类1 利尿药 1 噻嗪类和相关药物 氢氯噻嗪 氯噻酮 2 袢利尿药 呋塞米 依他尼酸 3 潴钾利尿药 螺内酯 氨苯喋啶2 血管紧张素转化酶抑制药

6、卡托普利 依那普利 雷米普利3 血管紧张素 受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦4 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平 抗高血压药的分类及治疗目标 2020 5 13 安医大 14 5 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2 神经节阻滞药 美加明 咪噻芬 3 交感神经末梢抑制药 利血平 胍乙啶 4 受体阻断药 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 5 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 6 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛6 血管扩张药 1 直接舒张血管药 肼屈嗪 硝普钠 2 钾通道开放药 二氮嗪 吡那地尔 米诺地尔 3 其他 乌拉地尔 2020 5 13 安医大 15 二 抗高血压药物的治疗目标 对高血

7、压患者来说 控制血压并不是唯一目标 更重要的是要降低高血压患者心 脑 肾等脏器的并发症 改善患者的生活质量 延长寿命 2020 5 13 安医大 16 1978年世界卫生组织 WHO 专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案 individualizedtherapy 即根据病人的具体情况 如年龄 性别 种族 血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等 选用药物 2020 5 13 安医大 17 是治疗高血压的常用药 可单独治疗轻度高血压 也常与与其他降压药合并用以治疗中 重度高血压 第二节治疗高血压的主要药物 利尿药 2

8、020 5 13 安医大 18 1 初期 2 3w 排钠利尿 血容量 心输出量 Bp 降压机制 2 长期 血管平滑肌细胞内Na 含量减少 通过Na Ca2 细胞内 Ca2 血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低 诱导动脉壁产生扩血管物质 如激肽 前列腺素等 一 噻嗪类 thiazides 2020 5 13 安医大 19 口服生物利用度为60 90 tmax1 3h 口服1h产生效应可透过胎盘 大多数噻嗪类作用持续时间为12h 体内过程及影响因素 临床应用与评价 1 用于高血压治疗 通常小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可获得满意降压作用 每天最大剂量不超过100mg 2 长期单独

9、应用 应与保钾药合用 2020 5 13 安医大 20 1 电解质紊乱 低血钾 低血镁 低氯碱血症 2 潴留现象 高尿酸血症 高钙血症 3 代谢性变化 高血糖 高脂血症 4 高敏反应 皮疹 光敏性 发热等 5 其他 可增高血尿素氮 加重肾功能不良 多与其他降压药合用 12 5 50mg d 1 2次口服 小于25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 不良反应 药物剂量与用法 2020 5 13 安医大 21 代表药是呋塞米 作用时间短 利尿作用强 不良反应多 抗高血压作用于噻嗪类相仿 主要用于高血压危象时 快速控制血压 也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者 二 袢利尿药 2020 5 1

10、3 安医大 22 常用的保钾利尿药为螺内酯 氨苯蝶啶 降压作用与噻嗪类相似 优点降压不引起低血钾 高血糖与高尿酸血症 不影响血脂 但可致高血钾症 对肾功能受损者不宜使用 常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用 三 潴钾利尿药 2020 5 13 安医大 23 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主 但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱 增加尿酸及血浆肾素活性 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药 而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 由于排Na 是利尿药降压的重要原因 因此对于患者一般中度限钠 每天5 8g 适量补钾 每天1 3g 一般情况下利尿剂使用时 剂量宜小 不宜大 因其降

11、压效应的曲线较平坦 而其副作用与剂量相关 利尿剂使用注意事项 2020 5 13 安医大 24 受体阻断药的种类多 降压机制 临床应用及不良反应相似 其主要差别是对心脏 1受体的选择性 内在拟交感活性 生物利用度和体内消除速率等 理想的 受体阻断药具有以下特点 长效 心脏选择性 常用剂量即可发挥疗效 具有益的药代动力学特征 有血管扩张作用 不影响脂质代谢 受体阻断药 2020 5 13 安医大 25 1 抗高血压作用 降压作用强于噻嗪类利尿药 2 降压作用机制 1 中枢性作用 2 阻断突触前膜 受体 3 抑制肾素释放 4 降低心输出量 药理作用及机制 2020 5 13 安医大 26 1 可单

12、独使用作为降血压的首选药 2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3 对心肌梗死 高血压伴心绞痛患者疗效尤佳 4 优点不引起体位性低血压 5 根据 受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种 受体阻断药 临床应用与评价 2020 5 13 安医大 27 1 一般副作用 眩晕 疲倦 嗜睡 胃肠紊乱 2 心脏抑制作用 严重心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 四肢冷厥及雷诺现象 可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 3 脂质代谢紊乱 长期 大剂量使用时出现 不良反应和防治 2020 5 13 安医大 28 1 1 2受体阻断药 普萘洛尔 纳多洛尔普萘洛尔 prop

13、ranolol 心得安 1 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 2 口服吸收好 首过效应强 生物利用度不高 40 70 在肝脏破坏 t1 2为6h 3 常用剂量10 30mg d tid 此药开始的用量要求 每次5 10毫克 1日3次 以后逐渐增加到每日100毫克 但此药有诱发支气管哮喘等副作用 药物 根据其对 受体选择性不同分为以下三类 2020 5 13 安医大 29 纳多洛尔 nadolol 1 别名萘羟心安 康加多尔 2 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性 对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2 4倍 3 主要呈现心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少 血压降低和血浆肾素活性

14、降低 4 无肝脏首过效应 生物利用度约30 t1 2为14 24小时 3 4小时后达血药浓度峰值 5 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似 肾功能减退者慎用 2020 5 13 安医大 30 2 1受体阻断药 阿替洛尔 美托洛尔阿替洛尔 atenolol 1 对 1受体具有较高的选择性阻断作用 无内在活性 阻断 受体作用强度为普奈洛尔的0 5 1倍 2 口服吸收率为46 62 首过效应仅0 10 生物利用度为50 60 t1 2为6 8h 3 对 1受体有选择性阻断 对 2受体作用较弱 但对哮喘病人仍需慎用 2020 5 13 安医大 31 美托洛尔 metoprolol 1 无内在活性的 1受体阻

15、断药 对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱 2 与其他 受体阻断药 中断治疗时一般应在7 10d内逐渐撤销 尤其对缺血性心脏病患者 骤然停药可使病情恶化 3 对肾脏没有保护作用 长期是使用可使肾功能快速的下降 2020 5 13 安医大 32 3 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛拉贝洛尔 labetalol 1 拉贝洛尔 对 1和 1受体均有竞争性阻断作用 其中阻断 受体的作用较阻断 1受体强5至10倍 2 本药降压作用温和 对心率减慢作用若于普奈洛尔 降压作用出现较快 使肾血流量增加 3 适用于治疗各型高血压 静脉注射可治疗高血压危象 无严重不良反应 2020 5 13 安医大 33 卡

16、维地洛 carvedilol 1 选择性阻断 1和非选择性 受体 无内在拟交感活性 2 血压下降主要是外周血管阻力下降所致 对心输出量及心率影响较小 3 用于轻 中度高血压 不良反应较少 2020 5 13 安医大 34 ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型 安全 有效的降压药 1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物 因为ACEI降压程度可与 受体阻滞剂相比 接近利尿剂的降压能力 较 受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 2020 5 13 安医大 35 药物 卡托普利 依那普利卡托普利 captopril 1 ACEI可通过抑制整体AT 形成 对血管 肾发挥直接作用 并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用 2 ACEI也抑制局部RAAS 使局部生成的AT 减少 3 减少缓激肽的降解 药理作用及机制 2020 5 13 安医大 36 口服易吸收 空腹服用生物利用度为70 饭后服用生物利用度减少至30 40 半衰期2小时 对决大多数轻 中度高血压有效 特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 药动学与影响因素 临床应用与评