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1、 以电子病历为核心的临床信息系统建设 GOODWILL 目录 目录 对电子病历的不同理解 对电子病历的理解医生用计算机书写病历 狭义的病历内容病历全部内容的电子化 广义的病历内容以患者为中心的临床信息集成手段病历扫描后以数字化方式保存 电子化存储方式称谓电子病案 病案 内容的电子化电子病历 医疗过程的电子化以及以人为中心集成电子健康档案 个人或家庭的基本健康及疾病情况 对电子病历的不同理解 国外对电子病历的称谓EMR ElectronicMedicalRecord 电子病案EPR ElectronicPatientRecord 电子病历CPR ComputerizedPatientRecord
2、 计算机化病历EHR ElectronicHealthRecord 电子健康档案 病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 引自卫生部 医疗机构病历管理规定 和 病历书写基本规范 电子病历的定义 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息 并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历 满足所有的诊疗 法律和管理需求 引自美国医药研究所 IOM 的定义 电子病历的内涵 电子病历特征 全集成 全过程 全周期 智能化 多视图 医疗护理化验各类检查手术麻醉 医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行 门诊住院查体历史记录 合
3、理用药临床路径临床指南临床决策 WEB浏览图形化 电子病历的内涵 电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段电子病历是一个目标电子病历更是一个发展过程 目录 发展历程 电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代 荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历 自80年代末 电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院 对电子病历的认识和研发也越来越深入 XML SGML 数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展 电子病历是临床信息系统的核心 也将是整个医院信息管理的主要内容 电子病历是医学信息学中最难以实现 最富于挑战性课题之一 也是进展最快的课题之一
4、美国电子病历的发展 1992年IOM发布电子病历调查 1997年再次调查修订1999年 IOM发布一份关于医疗差错的报告每年有44000 98000人死于医疗差错 超出乳腺癌 AIDS和交通事故 位于死亡原因的第8位 布什政府2004年1月国情咨文通过电子健康记录 我们可以避免致命的医疗差错 降低医疗成本 提高医疗服务质量 美国电子病历的发展 电子病历发展的动因全国的医疗费用已经超过了1 6万亿美元 每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中 并且由许多不
5、同的医疗和卫生机构所保存手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案 美国电子病历的发展 对策在互联网上传输X光片电子化检验结果电子处方在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元 美国电子病历应用现状 引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计 其他国家发展状况 英国1998年NHS提出8年规划 建全国病人信息共享网2004年签订10年价值55亿英镑采购合同日本医嘱系统已经普及 应用情况与国内类似JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准政府的目标是2006年60 的400张以上床的医院实现电子病历 国内发展状况 医嘱
6、系统得到广泛应用医生工作站在部分医院应用新一代的病历编辑软件逐步由管理信息系统向临床信息系统发展检验系统 PACS 超声 内镜 病理 麻醉 监护 临床信息系统建设状况 N 44 据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果 最重要的信息系统 N 44 据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果 国内医院信息系统应用情况 据卫生部2007年对全国3765所医院统计结果 目录 发展电子病历的意义 1 2345 电子病历相比纸质病历的优势 应用的过程化信息的集成化展现的多样化功能的智能化共享的网络化统计的结构化存储的电子化 医疗管理之利器 医师自评 科控 科室主任 科室质控医生 院控
7、质控科 医务处 核心管理质控 上报管理 病案专家质控 规则 机制 流程 患者 病案终末质控 病历内涵质控 医疗科研之基石 数据聚合 数据提取 数据整理 Internet 远程CRF协同平台 科研项目管理工具 数据清洗 规则发布 多中心 科研协作机构 返回确认 单病种最小数据集数据对照字典CRF设计 发布工具数据合法性规则 目录 健康档案信息架构 EMR是电子健康档案的重要信息来源 全生命周期 全方位电子健康档案的信息组织和管理问题 生命全周期 全方位服务 疾病诊疗 疾病预防 保健服务 康复管理 健康教育 计生服务 疾病诊疗 疾病预防 保健服务 康复管理 健康教育 计生服务 多档合一 多版合一
8、计算机可连续处理使用人员连续可见 目录 优秀电子病历应具备的特征 面向医护工作者 易于使用 降低差错面向管理者 完善的管理功能 病历质控 院感控制等等 面向科学研究 高效率的科研平台面向协作 完整的 标准化的信息交换能力 优秀电子病历的构建 建立患者唯一标识医生工作站各类临床信息系统系统及患者信息集成数据管理信息安全 建立患者唯一标识 没有患者标识就没有电子病历唯一标识一个患者关联 组织患者医疗信息的 纽带 连接 优化工作流程的手段分配环节患者首次就诊时由病案科建立质量控制患者标识终生不变患者信息的准确性和完整性患者与标识的唯一性自动查重机制合并手段 医生工作站在电子病历中的主体地位 集成是电子病历的关键 数据集成CDR 电子病历的数据中心 流程集成支持医疗环节之间的数据交互 ThankYou
